临床药师干预骨科Ⅰ类切口使用抗菌药物对手术部位感染的影响

周 楠，丰 航，惠娇娇，李 黎，张 丹，张 鹏

(陕西省人民医院药学部，西安 710068)

合理应用抗菌药物是提高药物疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键[1-5]。陕西省人民医院(以下简称我院)于2011年成立由医务处、临床科室和临床药师等参与的抗菌药物专项整治小组，对骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的使用进行干预[6]。近年来对我院现状进行调查，发现骨科Ⅰ类切口围术期预防性使用抗菌药物仍存在不合理现象。小组于2016年5月开始第二轮干预骨科Ⅰ类切口围术期抗菌药物的使用，并考察干预前后术后发生手术部位感染(SSI)的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 抽取我院2016年全年骨科Ⅰ类切口围术期使用抗菌药物的病例，未干预时间段为2016年1～6月，实施干预时间段为2016年7～12月，共纳入1 288例，患者男女比例、年龄及住院时间比较差异均无统计学意义，见表1。

表1干预前后患者的一般资料

组别男/例女/例年龄/岁住院时间/d干预前32632456.08±18.0215.51±7.37干预后29634256.74±17.8016.10±8.44

1.2方法 回顾性分析2016年上半年骨科Ⅰ类切口围术期抗菌药物的使用情况，发现仍存在不合理现象[7]：(1)抗菌药物品种选择不合理，头霉素使用比例较高；(2)给药时机不正确，术前预防>1 h、术前未预防术后预防和术前未预防术中预防的情况仍存在；(3)术后用药疗程过长。分析原因为[8]：(1)临床医师对抗菌药物预防应用不予重视；(2)药师对医师缺乏合理培训以及交流不够；(3)相关主管部门监管力度不够。

对此，临床药师进入骨科一、二、三病区实施外科围术期合理使用抗菌药物规范化教育、培训，特别是Ⅰ类切口清洁手术围术期。临床药师每月抽查病例、处方，对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况进行专项点评，并落实奖罚制度。临床药师与临床医师一起进入骨科病区查房，特别关注Ⅰ类切口手术患者预防应用抗菌药物情况，若出现不合理应用需及时沟通。

干预结束后，对干预前后抗菌药物的品种选择、用药时机、术后用药疗程和术后感染率等情况进行对比，对检查结果总结分析。筛查术后发生SSI的病例，并对SSI相关危险因素、性别、年龄是否≥70岁、手术时长是否>3 h、患者是否合并高血压或糖尿病以及手术时长>3 h的手术是否术中追加抗菌药物进行筛查和分析，通过Logistic线性回归分析筛查结果。

1.3统计方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数采用χ2检验，计量采用t检验，多因素相关性分析采用二分类Logistic线性回归分析，组间比较结果用P表示。

2 结果

2.1干预前后预防围术期抗菌药物使用情况 干预前抗菌药物选择品种多，品种选用不适宜的包括：头霉素类药物、头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星和头孢甲肟。其中头霉素使用占比最多，为45.72%，干预后，不存在上述情况，预防药物品种选择已基本合理。干预后用药时机正确比率上升，术后用药疗程减少，均有显著性差异(P<0.01)。见表2。

表2抗菌药物使用合理性

Tab.2 The rationality of prophylactic antibiotics usage

指标组别干预前干预后药物品种选择合理率/%53.2398.90**用药时机正确比率/%84.1599.10**术后用药疗程/d 2.22 1.58**

注：与干预前比较**P<0.01。

2.2手术中发生SSI与感染相关危险因素分析 1 288例患者手术后发生SSI的例数为100例，其中年龄≥70岁、手术时间>3 h、合并高血压或糖尿病的患者与对照组比较感染率均较高，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。Logistic 回归分析显示，手术时长>3 h、患者合并高血压或糖尿病是发生SSI的危险因素，P<0.05。

2.3干预前后SSI发生率 干预后，SSI发生率下降，但与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3干预前后术后感染情况

Tab.3 The SSI before and after intervention

组别 感染例数总例数感染率/%干预前546508.30干预后466387.21

表4100例SSI相关危险因素单因素及构成比比较

Tab.4 Comparison and constituent ratio of SSI related risk factors in 100 cases

因素例数感染例数感染率/%χ2P性别0.5850.444 男622528.36 女666487.21年龄7.0890.008 <70岁978656.65 ≥70岁3103511.29手术时长4.9580.026 <3 h911616.70 ≥3 h3773910.34高血压11.4640.001 无956606.28 有3324012.05糖尿病13.5240.001 无1 173816.91 有1151916.52

2.4手术时长>3 h发生SSI与感染相关危险因素分析 1 288例手术中有430例手术时长大于3 h，其中，年龄≥70岁、合并糖尿病的患者与其对照组相比感染率均较高，且差异有统计学意义(P<0.05)，而术中追加抗菌药物组与其对照组相比感染率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.5干预前后手术时长大于3 h术中追加抗菌药物情况 SSI是骨科最严重的并发症，手术时长是影响术后感染的重要因素，术中追加抗菌药属于预防用药的范畴。结果显示，干预前后，时长>3 h的手术中追加抗菌药物比例均较低，差异无统计学意义。结果显示，时长大于3 h的手术中，干预前追加率为54.3%(总例数219例)，干预后追加率为48.8%(总例数211例)，追加比例均较低，差异无统计学意义。

表5手术时长大于3h发生SSI相关危险因素单因素及构成比比较

Tab.5 Comparison and constituent ratio of SSI related risk factors during the operation time longer than 3 h

因素例数感染例数感染率/%χ2P性别0.0240.878 男231229.52 女199189.05年龄4.7630.029 <70岁363297.99 ≥70岁671116.42术中追加抗菌药6.4610.110 无2082712.98 有222135.86高血压0.1220.727 无332309.04 有981010.20糖尿病8.2970.004 无395328.10 有35822.86

3 讨论

合理的抗菌药物预防应用于围术期可显著降低SSI发生率[9-13]。但在临床工作中，医护人员往往对抗菌药物的预防使用存在误解，过度依赖抗菌药物预防SSI[14-16]。我院于2011年进行第一轮干预，取得了一些成效[6]。但在品种选择、用药时机以及术后疗程上还需要进一步规范。通过第二轮的干预，骨科Ⅰ类切口围术期在上述三方面有了很大改进。

分析了进一步规范抗菌药物的预防使用对术后SSI发生率的影响，结果表明，干预后SSI发生率降低，但与干预前比较差异无统计学意义。将发生SSI病例中的相关危险因素进行了分析、汇总及统计，发现手术时长>3 h与年龄≥70岁、合并高血压或糖尿病同样是SSI发生的危险因素，且手术时间>3 h的手术中，术中未追加抗菌药物也是SSI发生的一大危险因素。

在干预过程中，未将追加抗菌药物作为干预内容，导致干预前后术中追加抗菌药物比例均较低，这也可能是影响SSI未能进一步降低的因素[17-18]，此项问题仍需再一轮干预解决。