地氟烷维持麻醉对小儿胸腔镜下肺叶切除术苏醒质量的影响

王 瑾，张 勇，杨毅猛，张少博，雷 茜，许 凤，吴 刚

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710004)

与一般开胸手术相比，胸腔镜下肺叶切除术具有手术创伤小、术后并发症少、伤口美观和住院时间短等优点，已广泛应用于成人[1-3]。近年来，小儿胸腔镜下肺叶切除术的可行性也得到了有效验证。由于小儿在解剖、生理和病理等方面与成人存在一定差别，小儿胸腔镜手术对于麻醉管理的要求更为严格。若患儿术后出现躁动，便会增加出血、肺不张和肺部感染等并发症的发生率，甚至严重影响术后康复[4-5]。

吸入麻醉是目前儿科手术最常用的麻醉方法之一，本研究拟通过比较地氟烷与七氟烷在小儿胸腔镜肺叶切除术中维持麻醉对术后苏醒质量的影响，以探讨地氟烷长时间在小儿胸腔镜手术中应用的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 经西安交通大学医学部生物医学伦理委员会批准，选择择期行全麻胸腔镜下肺叶切除术的患儿30例，ASAⅠ～Ⅲ 级，年龄为6个月～6岁，性别不限。排除标准：合并心、肝、肾功能异常或哮喘病史；卤族吸入麻醉药过敏史；术前存在低氧血症(PaO2<60 mmHg)或高碳酸血症(PaCO2>50 mmHg)；上呼吸道急性感染。告知患儿家属并签署知情同意书。采用随机数字表法将患儿分为2组：地氟烷组(D组)与七氟烷组(S组)，每组15例。

1.2麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.02 mg·kg-1，入手术室常规监测BP、HR、SpO2、ECG及脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：丙泊酚2～2.5 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg·kg-1，3 min后行气管插管。插入气管导管后行压力控制-容量保证(PCV-VG)通气模式，连续监测PETCO2，维持PETCO2在35～45 mmHg之间。术中麻醉维持采用静吸复合麻醉：瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.08 mg·kg-1·h-1；D组吸入地氟烷，氧流量1～2 L·min-1，逐渐增加吸入体积分数，每次增加1%，直至BIS值达45～60；S组吸入七氟烷，氧流量2 L·min-1，可快速增加吸入体积分数，直至BIS值达45～60。2组患儿在手术结束前30 min停用顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束时分别停用地氟烷/七氟烷及瑞芬太尼并给予舒芬太尼0.1 μg·kg-1衔接镇痛。将患儿送入PACU，待患儿自主呼吸、咳嗽、吞咽反射恢复时拔除气管导管。

1.3观察指标 记录入手术室时(t1)、切皮前(t2)、切皮时(t3)的MAP和HR；记录手术持续时间、停药时间、拔管时间及PACU滞留时间；入PACU后30 min内每10 min进行儿童麻醉苏醒期躁动评估量表(PAED)评分，并记录不良反应(恶心呕吐、咳嗽增多、喉痉挛、呼吸困难、寒颤、分泌物增多)；于t1及停药后(t4)采集患儿静脉血2 mL，使用ELISA法检测TNF-α和IL-6 2种炎症介质。PAED评分标准[6]：与护理人员有眼神交流；行为有目的性；知晓周围环境；烦躁不安；哭闹无法安抚。每项分为5个等级，前3项依次为极好(0分)，好(1分)，良(2分)，差(3分)，无(4分)；后2项依次为无(0分)，轻(1分)，中(2分)，重(3分)，极重(4分)。躁动的程度与总分值相符，计分越高躁动越明显，≥10分为躁动存在，≥15分为躁动严重。

2 结果

2.1一般情况比较 2组患儿的性别、年龄、体质量和手术持续时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表12组一般情况的比较

组别性别(男/女)年龄/岁体质量/kg手术时间/minD组9/62.5±1.115.2±9.4164.5±40.6S组8/72.7±1.317.6±11.5148.3±32.7

2.22组不同时点MAP和HR的比较 2组患儿在t1，t2和t3的MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表22组不同时点MAP、HR的比较

指标组别t1t2t3MAP/mmHgD组62.3±8.860.5±7.664.8±9.6S组63.9±10.361.6±6.367.5±11.5HR/次·分-1D组96.2±10.493.2±9.198.5±9.7S组93.5±9.890.7±8.296.8±8.8

2.32组复苏时间的比较 D组患儿的拔管时间和PACU滞留时间均短于S组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表32组复苏时间的比较

组别拔管时间/minPACU滞留时间/minD组 5.7±4.1* 49.1±10.2*S组 9.3±3.7 58.6±9.3

注：与S组比较*P<0.05。

2.42组PAED评分的比较 D组患儿在进入PACU后10 min的PAED评分低于S组，差异有统计学意义(P<0.05)；20和30 min的PAED评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表42组PAED评分的比较

注：与S组比较*P<0.05。

2.5不良反应的比较 2组患儿不良反应(恶心呕吐、咳嗽增多、喉痉挛、呼吸困难、寒颤和分泌物增多)的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表5。

表52组不良反应的比较

Tab.5 Comparison of adverse reactions between the 2 groups (n=15，例)

2.6炎症介质的比较 2组患儿t4的TNF-α和IL-6均高于同组t1，差异有统计学意义(P<0.05)，同时间点2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表62组炎症介质的比较

指标组别 t1t4TNF-α/pg·mL-1D组136.8±15.7161.5±17.6*S组129.2±13.1150.6±14.3*IL-6/pg·mL-1D组36.2±7.453.2±9.1*S组32.5±6.850.7±10.4*

注：与同组t1比较*P<0.05。

3 讨论

小儿胸腔镜下肺叶切除术麻醉时间常大于2 h，且需要单肺通气，缺氧是最常见的并发症，手术时间过长下侧肺较易发生肺间质水肿，进一步减少气体交换。

吸入麻醉是目前儿科手术最常用的麻醉方法，地氟烷和七氟烷均具有血气分配系数低、可控性好、苏醒迅速的优点。地氟烷的血气分配系数是现有吸入麻醉药中最低的，其可控性更优于七氟烷[7]。应用地氟烷麻醉的患者对命令反应的时间较快，术后心理活动和认知功能恢复较好，增加了麻醉的安全性[8]。此外，地氟烷对心、肝、肾的影响较小，更适用于存在心脏及肝肾功能异常的患者，降低手术麻醉的风险，可满足特殊手术的需要[9]。有研究指出，老年患者使用地氟烷的平均拔管时间比七氟烷明显缩短[10]。本研究中，地氟烷麻醉患儿的早期恢复较快，拔管时间、PACU滞留时间均短于七氟烷组，这可能与地氟烷的血气分配系数更低有关。

地氟烷具有交感兴奋作用，当高体积分数吸入地氟烷或突然增加吸入体积分数时，可出现明显的交感活性增强，引起血压升高和心率增快[11-12]。因此，本研究采用逐渐缓慢地增加地氟烷吸入体积分数的方法，患儿未出现交感活性增强的表现，这表明缓慢增加地氟烷的体积分数能有效避免其交感兴奋作用。

术后躁动是指患儿在麻醉苏醒期出现的烦躁不安、哭闹、幻觉、定向力障碍以及学习记忆功能损害等一系列的改变[13]。术后躁动是儿科麻醉中较为常见的一种并发症，严重时可引起呼吸、循环系统剧烈波动，增加出血、肺不张、肺部感染等并发症的发生率。Vlajkovic G P等[14]指出术后躁动具有自限性，常发生于苏醒期的前30 min，持续5～15 min后可自行消失。目前有关术后躁动的发生机制尚不明确，普遍认为可能与患儿的年龄、麻醉方法、手术方式、术后疼痛以及辅助药物的应用有关[15]。吸入麻醉药引起术后躁动的机制可能与中枢局灶敏化有关[16]。有研究指出，七氟烷全身麻醉苏醒期躁动的发生率高，为18%～80%[17]。本研究中患儿术后躁动的整体发生率较低，可能得益于术中精细的麻醉管理及完善的术后镇痛。进入PACU 10 min时的PAED评分地氟烷组低于七氟烷组，同样可能与地氟烷的血气分配系数较低有关。

地氟烷最突出的不良反应就是呼吸道的刺激作用[18]，本研究中仅将地氟烷作为麻醉维持药物，且逐渐增加吸入体积分数，有效减少了呼吸系统的相关不良反应，2组不良反应的发生率无明显差异。

IL-6是由多种淋巴细胞和非淋巴细胞产生的促炎症因子，能加快炎症细胞和血小板的炎症浸润及黏附，对机体应激发挥着重要的调节作用[19]。TNF-α是由单核巨噬细胞产生的多肽调节因子，是启动炎症反应的重要细胞因子[20]。TNF-α和IL-6均被认为是炎症反应的有效指标。本研究中，患儿术后的炎症指标均高于同组术前，可能与手术、麻醉的共同作用有关；而2组间差异无统计学意义，提示地氟烷与七氟烷对胸腔镜下肺叶切除术患儿的炎症反应作用相当。

综上所述，在小儿胸腔镜下肺叶切除术中，使用地氟烷进行麻醉维持其拔管时间及PACU滞留时间均短于七氟烷组，术后躁动的发生也较七氟烷组低，而2组的不良反应发生率及炎症介质变化无差异。因此，地氟烷较七氟烷具有苏醒更迅速、恢复质量更高的优势。