T4a期胃癌患者行微创手术后的生存状况与长期效果研究

（山东省潍坊市益都中心医院 普外三科，山东 潍坊 262500）

胃癌是死亡率居恶性肿瘤之首的临床常见恶性肿瘤之一，我国临床收治的胃癌患者多为进展期胃癌，多数患者就诊时已为T4a期[1]。临床中对胃癌患者的治疗首选方法为手术治疗，是临床中公认的唯一有可能治愈胃癌的方法[2]。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜胃癌根治术因其造成的创伤小、恢复快而广泛应用于临床中[3]。但临床研究证实根治性手术并不是对患者预后产生影响的唯一因素，影响胃癌患者预后的因素较多，病例特点、临床和各系统综合因素等均可能对患者预后产生影响[4]。目前已有较多研究对胃癌患者预后影响因素进行了探究，但对T4a期胃癌患者经腹腔镜胃癌根治术治疗后预后的相关因素研究较少，本研究对其进行了探究，以期能改善T4a期胃癌患者的预后。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月-2013年1月我院收治的93例T4a期胃癌患者的临床资料，所有患者均行腹腔镜T4a期胃癌根治术治疗，以未失访的88例患者作为研究对象。其中，男61例，女27例，年龄18～85岁，平均（58.29±5.73）岁。

纳入标准：①经临床特征和病理学诊断为原发性T4a期胃癌患者；②年龄≥18周岁的患者；③顺利完成腹腔镜T4a期胃癌根治术治疗的患者；④清扫淋巴结总数≥15枚的患者；⑤经腹腔镜术后根治程度为D2者：⑥临床病理资料和随访资料完整的患者。

排除标准：①术前已发现周围脏器浸润、远处转移或复发的患者；②合并严重的脏器功能障碍患者；③急诊手术患者；④未完成治疗或中途失访的患者。

1.2 方法

所有患者均行腹腔镜T4a期胃癌根治术治疗，术后经门诊、电话等方式进行随访，其中5例患者失访，以未失访的88例患者作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。包括5年生存状况、年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤部位、肿瘤分化程度、手术方式、根治术式、联合脏器切除、辅助治疗、肿瘤N分期、Lauren分型、淋巴结切除数目、淋巴结转移率、淋巴结转移范围和淋巴结转移数目。对T4a期胃癌患者行微创手术后死亡相关因素进行单因素和Logistic多因素分析。典型病例腹腔镜术后图片见附图。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，有统计学意义的相关因素进一步行Logistic多因素分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

附图 某男性患者腹腔镜术后图片Attached fig. Laparoscopic surgery picture of a male patient

2 结果

2.1 5年生存状况

术后5年内48.86%（43例）患者无病生存；6.82%（6例）患者带瘤生存，其中包括1.14%（1例）肺转移、1.14%（1例）骨转移、1.14%（1例）吻合口复发、3.40%（3例）肝转移；44.32%（39例）患者死亡，其中包括1.14%（1例）肾上腺转移、1.14%（1例）肺转移，2.27%（2例）残胃复发，3.40%（3例）吻合口复发，4.54%（4例）小肠转移，5.68%（5例）肝转移，7.97%（7例）腹膜转移，13.64%（12例）多器官转移，4.54%（4例）非肿瘤死亡，其中39.77%（35例）患者因复发或转移死亡。

2.2 T4a期胃癌患者行微创手术后死亡相关因素的单因素分析

肿瘤直径、肿瘤部位、联合脏器切除、肿瘤N分期、Lauren分型、淋巴结转移率、淋巴结转移范围、淋巴结转移数目与T4a期胃癌患者行微创手术后死亡有密切相关性（P＜0.05）。见表 1。

表1 T4a期胃癌患者行微创手术后死亡相关因素的单因素分析 例（%）Table 1 Univariate analysis of related factors of death after minimally invasive surgery in patients with T4a gastric cancer n（%）

2.3 T4a期胃癌患者行微创手术后死亡相关因素的Logistic多因素分析

联合脏器切除、肿瘤N2分期、淋巴结转移率＞40%、淋巴结转移范围大、淋巴结转移数目多为T4a期胃癌患者行微创手术后死亡的危险因素（P＜0.05）。见表2。

续表1Table 1

表2 T4a期胃癌患者行微创手术后死亡相关因素的Logistic多因素分析Table 2 Logistic multivariate analysis of related factors of death after minimally invasive surgery in patients with T4a gastric cancer

3 讨论

无论在我国还是世界范围内胃癌都是高发恶性肿瘤，尽管随着临床技术的不断发展，近年来胃癌的临床有效率显著提高，但已有数据显示胃癌术后5年生存率仍较低[5]。因此，对胃癌患者预后相关因素进行探究，有助于临床选择合理有效的治疗措施，以降低高危患者复发率和远处转移率，改善预后，提高生存率[6]。临床中对于T4a期胃癌患者的研究较少，本研究重点以T4a期胃癌患者为研究对象，以期能改善T4a期胃癌患者的预后。

已有研究指出[7]，虽然胃癌根治术能够有效改善患者预后，但术后患者复发率仍较高，术后肿瘤远处转移和局部复发仍为患者死亡的主要原因。本文研究结果显示，术后5年内48.86%（43例）患者无病生存；6.82%（6例）患者带瘤生存，44.32%（39例）患者死亡，其中39.77%（35例）患者因复发或转移死亡。这提示T4a期胃癌患者经腹腔镜胃癌根治术治疗后5年生存状况仍不佳，生存率较低，其中局部复发和远处转移为患者死亡的主要原因。其次，本文Logistic多因素分析结果显示，联合脏器切除、肿瘤N2分期、淋巴结转移率＞40%、淋巴结转移范围大、淋巴结转移数目多为T4a期胃癌患者行微创手术后死亡的危险因素（P＜0.05）。①患者术中联合脏器切除，说明患者术前可能已经发生了远处转移，而脏器切除后患者自身免疫系统降低，对癌细胞的抵御能力显著降低，若术后体内残留部分癌细胞，复发和远处转移发生率显著升高，死亡率增高[8]；②TNM分期法在胃癌患者病情分级中广泛应用，而患者治疗时所处的病情与其预后有密切相关性，本研究提示患者为N2分期时其死亡率较高，应对此分期患者加强监测，并给予适当的临床治疗，以改善预后[9]；③淋巴结转移率＞40%、淋巴结转移范围大和淋巴结转移数目多的患者提示其远处转移发生率较高，且转移范围广泛，转移数目多，即使发现也具有较大的治疗难度，因而具有较高的死亡率，对患者预后产生了严重影响[10]。这提示在临床中对进展期浆膜侵出的胃癌患者术后复发情况进行预测时，应当对淋巴结转移的各个方面进行综合、客观的观察，从而有效预测患者预后。同时值得注意的是[11-12]，本研究中所有患者均行腹腔镜胃癌根治术治疗，而术中CO2气腹会对腹腔内细胞免疫产生影响，损伤腹膜间皮细胞，影响癌细胞黏附能力，进而对患者预后产生一定影响。因此，术中严格切口保护套的使用、遵循无瘤原则等对患者预后也有重要意义。

综上所述，T4a期胃癌患者行微创手术后5年生存状况不佳，联合脏器切除、肿瘤N2分期、淋巴结转移率＞40%、淋巴结转移范围大和淋巴结转移数目是其术后死亡的危险因素，应对此类患者加强监测，以改善预后。