喉罩通气全身麻醉下经纤维支气管镜辅助置入Montgomery T型硅酮支架治疗气管狭窄的临床研究

（江苏省南通市第一人民医院 呼吸科，江苏 南通 226001）

气管插管或气管切开术作为一种急救措施，被广泛用于临床危重症患者的抢救及外科手术中。但由于气囊的压迫、导管尖端的损伤等原因，在许多患者中会出现气管插管或气管切开术后气管狭窄，表现为进行性呼吸困难、紫绀、呼吸衰竭，严重者会出现危及生命的情况。此类患者通常一般情况较差，难以承受手术治疗。近年来，随着呼吸介入医学的发展，支气管镜下介入治疗技术已较成熟，一般采用支气管镜下球囊扩张、冷冻、高频电刀和氩气刀等治疗，绝大多数患者效果可，但也有部分患者效果不理想。有文献报道使用Montgomery T型硅酮管治疗气管狭窄，特别是声门下气道狭窄疗效较好[1]，该方法在国内报道较少，且多在硬镜辅助下置入T管[2]。因硬质支气管镜技术要求高，在国内并未常规开展，本科室尝试在喉罩通气全身麻醉下经纤维支气管镜辅助置入Montgomery T型硅酮支架治疗气管狭窄取得较好的疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年1月-2017年7月在南通市第一人民医院就诊，诊断为声门下或气管良性狭窄需要置入T管的患者10例。其中，男7例，女3例，年龄53～82岁，平均（64.5±12.6）岁。病因为脑外伤术后3例，脑梗死4例，脑出血1例，主动脉夹层术后1例，喉癌术后1例。所有患者均有气管切开史，临床表现主要为呼吸困难、咳嗽、咳痰。患者均经多次堵管尝试气管切开套管拔除失败。

1.2 设备

纤维支气管镜（PANTEX，日本），喉罩（i-gel），Montgomery T 型硅酮支架（美国Boston Medical Products公司）。

1.3 方法

1.3.1 全麻下喉罩通气 所有患者术前予以胸部CT、心电图、血气分析、出凝血时间、感染性标志物、血常规和血型等检查。术前禁食，进入手术室后予以面罩吸氧，监测血压、心率、心电图及血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。术前30 min予以阿托品0.5 mg肌注、地塞米松10.0 mg静推，减少气道分泌物及预防黏膜水肿，并予以依托米酯0.3 mg/kg，芬太尼1μg/kg，顺式阿曲库铵20.0 mg麻醉诱导后盲插置入喉罩（男4#，女3#），在纤维支气管镜观察下调整喉罩体使声门结构显露清晰，经三通气管导管与呼吸机连接，呼吸机参数：模式为容量控制（A/C），潮气量为8 ml/kg，呼吸频率为16次/min。瑞芬太尼10μg/（kg·h）、丙泊酚2.0 mg/（kg·h）静脉泵入维持麻醉。

1.3.2 Montgomery T管置入 术前据胸部CT检查结果并进行气道重建，根据气道重建结果及气管镜下测量的正常部分气道的直径计算所需T管的直径及长度。一般选择11～14 mm直径的T管，T管的长度需要超出气管狭窄两端至少3 mm左右，T管近端肢应在声门下至少0.5 cm。本组10例患者均为气管造口术后患者。在全麻喉罩通气下，纤维支气管镜经喉罩进入气管内，观察狭窄气管腔情况，对狭窄段气管行高频电刀、球囊扩张等治疗后拔除气切套管。首先将T管远端肢卷曲，使用弯曲的血管钳钳住T管卷曲的远端肢，通过气管切口将其放置在气管内，继续向内推进，直至T管的近端肢也进入气管内，然后牵拉T管的侧肢使其近端肢进入气切口上部的声门下气管，T管的放置完成。纤维支气管镜再次经喉罩进入气管，观察T管位置。

1.3.3 疗效的评估 分别于术前、术后第1周对患者生活质量评分、发声情况、呼吸困难缓解情况及血气分析[动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）]进行评估。并对患者并发症进行随访。生活质量评分采用WHOQOLBREF的生理领域评分。发声情况采用嗓音综合质量评分法：将异常嗓音分为粗糙声、气息声和嘶哑声3项观察指标，每个指标分正常、轻度异常、中度异常及严重异常，分别计0、1、2、3分。将3项分数相加的总数作为嗓音质量综合评估的分数[3]。呼吸困难评分按美国胸科协会评级方法进行评分。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，成组计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纤维支气管镜检查结果

10例患者病变主要以声门下及气管上段病变为主7例，气管中下段狭窄3例。气管狭窄程度按Cotton-Myer分级，其中气管狭窄程度Ⅰ级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，未有Ⅳ级气管狭窄的病变。狭窄类型以肉芽肿型最多，为4例，其余为疤痕型2例，软化型2例，混合型2例。1例脑梗死患者喉罩通气全麻下经纤支镜辅助置入Montgomery T型硅酮支架，见附图。

2.2 术前及术后相关指标比较

患者术后第1周生活质量评分、PaO2较术前均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），嗓音质量综合评分及呼吸困难评分较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 术前及术后患者相关指标比较 （n =10，±s）Attached table Comparison of related index before and after operation （n =10，±s）

附表 术前及术后患者相关指标比较 （n =10，±s）Attached table Comparison of related index before and after operation （n =10，±s）

组别 生活质量评分/分 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg 呼吸困难评分/分 嗓音质量综合评分/分术前 30.7±3.9 65.0±10.2 41.6±5.5 2.9±0.7 9.0±0.0术后第 1 周 49.1±5.2 81.9±7.6 40.5±4.0 1.4±0.5 3.7±0.9 t值 -8.81 -4.15 0.51 5.27 17.67 P值 0.000 0.010 0.618 0.000 0.000

附图 典型病例纤支镜下所示Attached fig. Images of bronchofiberscope

2.3 术中及术后并发症情况

2.3.1 术中并发症 10例患者手术过程均顺利，支架1次性放置成功8例，2例第1次放置位置不佳，取出后再次放置成功。1例出现皮下气肿。所有患者均无危及生命的并发症出现。

2.3.2 术后并发症及随访情况 术后要求患者常规雾化吸入生理盐水。于术后第1周、第1个月复查纤支镜，随后3～6个月复查纤支镜，评估支架相关并发症情况。10例患者均不同程度出现分泌物潴留情况，经纤支镜镜下冲洗吸引可清除，1例喉癌术后患者因反复出现分泌物潴留及痰痂形成致呼吸困难明显，遂更换为金属套管。1例患者出现肉芽肿形成，位于支架上端。所有患者未见支架移位。2例患者在T管置入半年后成功取出。

3 讨论

Montgomery T型硅酮支架最初由Montgomery于1968年发明，它是气管支架和气管套管的结合体，这种支架最初用于在气管狭窄手术过程中及外科气道重建手术后维持足够通气[4]。因为它有较好的组织相容性，如今已成为重要的治疗气管疾病的工具之一，可以作为外科手术的桥梁，也可以作为一种独立的治疗手段。

长期的气管内插管将导致气管内狭窄。据报道气管插管后及气管切开后发生气管狭窄率分别为10%～19%及8%～65%[5]。狭窄段气管切除和断端吻合被认为是良性气管狭窄最佳治疗选择。但是一些患者由于狭窄段过长或心肺功能异常不能耐受手术，对于此类患者可选择内镜下介入治疗，包括球囊扩张、冷冻、激光（或电灼）对狭窄部位膜性物质切除等。但部分患者经上述内镜下介入治疗后仍反复发生气管狭窄，特别是声门下狭窄由于接近声带，处理起来极具挑战性。尽管通过气管切开套管进行旁路通气可以作为气管狭窄患者的选择。但此种方法有许多缺点，包括吸入气体湿化不充分及喉发声缺乏。事实上缺乏语言交流是这类患者希望放置T管的主要原因。T管气管外端堵塞时允许气流通过上气道和喉部，可保留加湿和发声功能[6]。本组所有患者在T管置入后均恢复了发声功能，生活质量大大提高。硅酮支架也有相似的作用，但它本身有一定缺点。特别是在气管上端及声门下区域放置硅酮支架，移位的风险很高。虽然用于外固定直筒硅酮支架的技术已被报道，但这些技术不常规应用[7]。因为这类气管支架固定的不稳定性，使得在使用它时通常选择较大的直径。这将导致对支架所在位置局部气管壁施加的压力增大，长期放置将增加肉芽肿形成的风险，尤其是在支架两端肉芽肿形成将导致支架堵塞。此外分泌物潴留也是硅酮支架常见的问题。Montgomery T管独特的设计克服了这些缺点。Montgomery T管的气管外支穿过气管造口，能够固定支架气管内部分，防止支架移位，这样就允许气管支架在直径选择上相对小于气管。因此，T管对气管壁的施加压力较小，肉芽肿形成的可能性较小。此外一般很少需要对Montgomery T管内进行分泌物吸引，如果有需要的话也很容易通过气管外支伸入吸痰管进行分泌物吸引，减少支架被分泌物堵塞的风险。

T管的放置方法有多种[8]，笔者采用的是在喉罩通气全麻下经纤支镜辅助置入Montgomery T型硅酮支架。首先纤支镜经喉罩进入，观察气管腔内情况，对于狭窄段气管先进行纤支镜下介入治疗，随后拔除气管切开套管，将T管远端肢卷曲，使用弯曲的血管钳钳住T管卷曲的远端肢，通过气管切口将其放置在气管内，继续向内推进，在纤支镜直视下观察T管，直至T管的近端肢也进入气管内，然后牵拉T管的侧肢使其近端肢进入气切口上部的声门下气管，T管的放置完成。本组患者使用该方法均成功置入T管。但是值得注意的是本组患者大部分为Cotton-Myer分级Ⅰ或Ⅱ级的患者，仅2例为Cotton-Myer分级Ⅲ级患者，经纤支镜下介入治疗后成功放置T管。文献报道对于Cotton-Myer分级Ⅲ或Ⅳ级的患者因气管狭窄严重，T管气管内段可能张开不良，需在硬镜辅助下放置[9]。笔者的经验是对于Cotton-Myer分级为Ⅲ级的患者先在喉罩通气下经气管镜对狭窄段进行综合介入治疗后再放置T管，如果T管气管内段张开不良时可以试用球囊辅助T管张开。对于术中通气方式的选择，有文献报道采用喷射通气的方法进行[10]。笔者采用的是全麻下喉罩通气的方式。在气管切开套管拔除前，呼吸机连接气管切开套管通气，气管切开套管拔除后通过喉罩进行通气。在T管置入后将T管外侧段堵塞，继续由喉罩接呼吸机辅助通气，术中患者生命体征平稳，安全性较好。

T管放置后并发症主要有肉芽肿形成、分泌物潴留、局部皮肤感染和皮下气肿等。本组10例患者仅1例患者在放置T管后有肉芽肿形成，位于T管上段，可能和患者频繁讲话和吞咽时使T管发生移动，T管与气管壁间的摩擦增加有关。因此，需选择适当长度和直径的T管。T管放置后雾化吸入很重要，本组患者中1例喉癌患者因不配合雾化吸入治疗，反复出现T管内分泌物堵塞及痰痂形成，最终更换为金属套管治疗。皮下气肿也是比较常见的并发症，常见于主动气管切开置入T管的患者。因T管缺乏充气球囊，在T管外侧支皮肤缝合不紧密时容易出现皮下气肿。总的来说相对于金属支架，T管的术后并发症较少。刘志等[11]报道显示放置T型管治疗的297例患者中2例出现了声门下水肿，6例因T型管位置过高而致饮食呛咳，3例出现声门上肉芽组织增生，23例出现气管内肉芽组织增生，2例因气管内肉芽组织增生导致严重呼吸困难而拔除T型管，2例因气管瘢痕而出现再狭窄。对于T管放置的时间目前还没有定论，应根据患者的实际情况决定，有文献报道带管时间为6～24个月[6]。一旦决定拔管，应更换为相应型号的金属套管，更换后24 h内堵塞金属套管，观察1或2周后无呼吸困难即可拔除金属套管。本组患者中有2例患者在术后半年时，症状改善，复查气管镜气管通畅，予以成功拔除T管。

综上所述，Montgomery T管为气管上端狭窄，特别是为声门下狭窄的患者提供了一种选择，其组织相容性好，支撑力强，不会发生移位，虽有一定的并发症，但相对较少，临床疗效好。对于气管插管后气道狭窄致拔管困难的患者可尝试喉罩通气纤支镜辅助下Montgomery T管置入，提高患者的生活质量。