两种手术入路对髋臼发育不良患者初次行全髋关节置换术中出血量及术后生活质量的影响

(漯河医学专科高等学校第二附属医院 漯河骨科医院，河南 漯河 462300)

髋臼发育不良主要是指髋臼发育缺陷导致髋臼对股骨头覆盖减少，临床表现为髋臼前方、外上方缺损，髋臼变浅，髋关节中心外移等。髋臼发育不良患者随着疾病进展造成髋关节受累，继发骨性关节炎，临床表现出关节疼痛，活动受限等，严重影响其日常生活[1]。全髋关节置换术(THA)已被证实是临床救治股骨头坏死、先天性髋关节发育不良、股骨颈骨折等髋关节疾病的重要措施，可有效缓解或解除髋关节疼痛，恢复其功能，且术后并发症发生率较低[2]。但THA手术入路方式较多，不同入路在出血、疼痛感、功能恢复等方面存在较大差异[3]。目前THA主要有后外侧(PA)入路及直接前方(DAA)入路等方式，为比较两种入路手术的优缺点，本研究选取髋臼发育不良68例患者，分组探讨DAA入路与PA入路对髋臼发育不良患者初次行THA术中出血量及术后生活质量的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取漯河医学专科高等学校第二附属医院2015年3月～2017年12月髋臼发育不良68例患者，通过随机数字表法分组，各34例。对照组女22例，男12例；年龄51～78岁，平均(66.43±8.43)岁；Crowe分型：Ⅰ型20例、Ⅱ型11例、Ⅲ型3例。观察组21例，男13例；年龄52～79岁，平均(65.87±8.19)岁；Crowe分型：Ⅰ型19例、Ⅱ型11例、Ⅲ型4例。本研究经医院伦理委员会审批通过，对比两组性别、Crowe分型、年龄等资料无统计学差异(P>0.05)，可进行研究。

1.2 纳入标准

a)经影像学检查均发生骨性关节炎，临床表现为患侧髋关节剧烈疼痛，且伴有不同程度跛行，需THA治疗者；b)发病部位既往无手术史者；c)知晓本研究手术方案，并自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

a)并发慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能障碍、心力衰竭等严重疾病者；b)并发血液系统疾病者；c)发病部位伴有血管疾病者；d)并发严重骨质疏松症、感染性关节炎者；(5)Crowe Ⅳ型者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 后外侧(PA)入路行全髋关节置换术，取侧卧位，于骶骨与耻骨联合处支撑骨盆，以大转子为中心点做一个10 cm左右的后外侧弧形切口，切开皮肤、浅筋膜，显露并切开阔筋膜、臀大肌，暴露外旋肌，于大转子止点离断。暴露并切开关节囊，使股骨头脱臼，小转子上方约1 cm位置截断股骨颈，取出股骨头，暴露髋臼，清除增生骨赘及盂唇，锉磨髋臼到合适大小，植入髋臼假体及内衬。内旋并屈曲患侧下肢，显露股骨近端，用扩髓器扩髓到合适大小，并冲洗髓腔，植入股骨柄假体及股骨头。复位髋关节，检查髋关节伸屈活动度及稳定性，直到满意为止。冲洗手术区域，重建外旋肌群，逐层缝合，完成手术。

1.4.2 观察组 直接前方(DAA)入路行全髋关节置换术。患者取仰卧位，垫高腰骶部，抬高髋部，常规消毒双侧下肢。于髂前上棘远端外侧3 cm处，向腓骨方向作一个8 cm左右的切口切开。暴露阔筋膜张肌筋膜层，操作时避免损伤股外侧皮神经。离断阔筋膜张肌筋膜，用手剥离至髂前上棘处，用拉钩拉开后，显露髋关节囊。用电凝刀旋开股外侧动脉，倒“T”形切开关节囊，暴露股骨颈，将拉钩置入关节囊，显露髋关节。充分旋切患侧下肢，用摆锯锯断股骨颈，取出股骨头。暴露髋臼，清除增生骨赘及盂唇，锉磨髋臼到合适大小，植入髋臼假体，调整假体位置，使之前倾15°±10°，外展40°±10°。内旋并屈曲患侧下肢，暴露大、小转子，用扩髓器扩髓到合适大小，并冲洗髓腔，植入股骨柄假体及股骨头。复位髋关节，检查髋关节伸屈活动度及稳定性，直到满意为止。冲洗手术区域，逐层缝合，完成手术。

1.5 观察指标

a)统计对比两组手术情况。b)术前、术后3个月，采用健康状况调查量表(SF-36)[4]评估两组生活质量，分值越高说明生活质量越好；并采用Harris评分法[5]评估两组髋关节功能，评分为0～100分，分值越高，髋关节功能越好。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

两组术前Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组切口长度、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较±s)

2.2 SF-36、Harris评分

两组术前SF-36评分、Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后3个月SF-36评分、Harris评分较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SF-36、Harris评分比较±s) 分

3 讨论

髋臼发育不良常见好发于女性群体，早期多无明显症状，随着年龄增加，髋关节受累逐渐加重，关节软骨磨损严重，易继发骨性关节炎，出现关节疼痛、活动受限，行走困难等症状，严重影响患者日常生活[6]。目前外科THA可缓解髋臼发育不良引起的关节疼痛，并恢复关节功能等，已成为髋关节疾病有效治疗措施。但THA手术入路方式较多，不同入路实施THA，其术后手术效果也有一定差异，因此采用何种方式入路手术成为临床研究的热点。

后外侧(PA)入路行全髋关节置换术，术中切口较大，可轻易显露股骨侧及髋臼，术野较为开阔清晰，有利于处理股骨侧及髋臼。此外术中保留了股方肌、臀中肌，但切除了大部分关节囊及上下孖肌、梨状肌等短外旋肌肉群，虽然缝合时可将离断的肌肉群对位缝合，但有研究指出，其术后感染、下肢深静脉血栓、假体周围骨折、人工关节脱位发生风险较高。后外侧(PA)入路初次行全髋关节置换术患者中，人工关节脱位发生率约为7%，对术后髋关节功能恢复造成了不利影响[7]。而直接前方入路(DAA)行全髋关节置换术属近几年逐渐发展起来的新型微创手术，主要是利于阔筋膜张肌、缝匠肌、骨直肌等肌肉间隙进入髋关节内，术中无需切断任何肌肉组织及筋膜，因此创伤小，出血量少，可明显降低THA术后关节脱位发生风险，加快髋关节功能恢复，有利于生活质量的提高。本研究结果显示，观察组切口长度、术中出血量、住院时间均少于对照组，且术后3个月观察组Harris评分、SF-36评分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示DAA入路初次行全髋关节置换术治疗髋臼发育不良患者，可减少术中出血量，缩短住院时间，并改善髋关节功能，提高术后生活质量。临床值得注意的是，虽然DAA入路行全髋关节置换术术中无需切断任何肌肉组织及筋膜，但为保持术野清晰，需极度外旋、内收患侧下肢，因此对于肥胖或难以完成上述动作患者来说，应改用其他术式。

综上，DAA入路初次行全髋关节置换术治疗髋臼发育不良患者，可减少术中出血量，缩短住院时间，并改善髋关节功能，提高术后生活质量，值得推广。