罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉对老年患者胫腓骨骨折围术期的影响

(孟津县中医院，河南 孟津 471100)

老年患者由于骨密度下降，骨系统功能减退，胫腓骨骨折为创伤骨科常见骨折类型，其病情复杂，致残率较高[1]，同时由于老年患者身体机能整体减退，手术及麻醉耐受性较差，术后恢复慢[2]，因此选择应用安全、有效麻醉方式为老年胫腓骨骨折治疗重要环节。全身麻醉起效迅速，且能稳定控制麻醉深度是常用麻醉方法，但循环系统影响较大，术中发生不良事件风险较高[3]。近年罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉逐渐应用于老年下腹及下肢手术，其安全性、有效性受到临床关注。本研究拟观察罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉对老年患者胫腓骨骨折围术期的影响，为临床应用提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月～2017年4月孟津县中医院老年胫腓骨骨折患者108例，根据麻醉方式不同分为观察组与对照组，各54例。对照组男31例，女23例；年龄61～78岁，平均(69.22±4.13)岁；体质量48～78 kg，平均(61.84±5.52)kg；开放性骨折9例，闭合性骨折45例；急诊手术22例，择期手术32例。观察组男32例，女22例；年龄60～79岁，平均(70.05±5.03)岁；体质量47～79 kg，平均(60.91±6.23)kg；开放性骨折10例，闭合性骨折44例；急诊手术21例，择期手术33例。两组性别、年龄、体质量、骨折类型、手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经X线检查确诊；麻醉分级ASA Ⅰ～Ⅱ级；血压、血糖及心血管疾病控制良好者；患者或家属知情并签署知情同意书。排除标准：肝肾功能不全者；凝血功能障碍者；对酰胺类局麻药、阿片类药物过敏者；术前14 d内使用单氨氧化酶抑制剂者；术中出现严重不良事件而导致手术失败者。

1.3 方法

术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g+阿托品0.5 mg。进入手术室后持续吸入氧气，建立静脉通道，监测基本生命体征。 对照组采用气管插管全麻。诱导麻醉：静脉注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号：1512082 )2.0mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20054256)0.4μg/kg，维库溴铵(扬子江药业集团有限公司，批号：16051811)0.1 mg/kg，；气管插管后：潮气量8～12 mL/kg，呼吸频率10～12次/min；维持麻醉：静脉泵注丙泊酚5 mg/(kg·h)(根据具体情况加注芬太尼、维库溴铵)。观察组采用罗哌卡因(浙江海力生制药有限公司，批号：H20090049)联合舒芬太尼硬膜外麻醉。于L2～L3间隙穿刺、置管，注入2%利多卡因3 mL，5 min后观察无全脊麻特征，追加0.75%罗哌卡因+0.05%舒芬太尼混合液10 mL(可根据患者情况调整剂量)。

1.4 观察指标

检测对比两组麻醉前(T0)、麻醉即刻(T1)、麻醉20 min(T2)、手术结束时(T3)平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组术后1、4、8、12 h疼痛情况，最高分10分，分值越高疼痛感越强。记录患者术后恶心呕吐、第一次排气时间、患者满意度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学比较

T0时两组MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时观察组MAP、HR水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1和表2。

表1 两组MAP比较±s) mmHg

表2 两组HR比较±s) 次/min

2.2 术后疼痛比较

观察组术后1、4、8、12 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较±s) 分

2.3 术后恢复情况比较

观察组术后恢复情况：恶心呕吐、第1次排气时间、患者满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表 4 两组术后恢复情况比较±s)

3 讨论

老年胫腓骨骨折行手术是其治疗的主要手段，选取合适麻醉方法对手术实施及预后具有重要的影响。传统麻醉方法常采用气管插管全麻，其具有起效迅速、麻醉效果稳定、易控制以及能维持良好氧供等优点，但气管插管属机械性侵入操作，易导致机体出现较大应激反应[4]。全身麻醉药物的应用对患者循环系统影响颇大，加之老年患者心脏β受体功能下降， 易引发心律不齐等严重不良事件，术中需严格监测血流动力学、心率、呼吸，并制定应急措施[5]。

罗哌卡因为酰胺类长效局麻药，主要通过抑制神经元钠离子通道而阻断神经冲动传导。因其对神经系统、心血管系统副作用小[6],在硬膜外麻醉中具有较高耐受剂量，能充分发挥麻醉、镇痛效果，有利于术后运动功能快速恢复，较适用于老年患者[7]。舒芬太尼为阿片类镇痛药，是新型μ受体激动剂[8]，镇痛效果强且时间长起效快，对心血管影响小，不会导致组胺释放[9],联合应用可明显增强罗哌卡因药效。故本研究将两者联合应用于老年患者硬膜外麻醉中。本研究结果显示，观察组术后1、2、4、8 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉能缓解胫腓骨骨折患者术后疼痛感且时间较长。同时本研究结果显示，T1、T2、T3时观察组MAP、HR水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉对患者术中血流动力学影响较小，有利于手术顺利进行。此外，本研究中观察组恶心呕吐、第一次排气时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能原因是硬膜外麻醉可明显减少舒芬太尼的用量，减少患者术后恶心呕吐发生;硬膜外麻醉后相对提高迷走神经张力，胃肠道血管还可因残余的麻醉作用而得到加速扩张，使肠道血运增加，功能恢复得以改善。本研究仅局限于临床观察，对于罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉对老年患者影响的具体机制，需要在以后的研究中进一步探讨。

综上所述，罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉应用于老年胫腓骨骨折手术，对患者血流动力学影响较小，能明显缓解术后疼痛，术后恢复好，值得在老年手术患者中推广。