改良经皮气管切开术在院前急救中普及应用的分析

(鹤壁市人民医院，河南 鹤壁 458030)

近年来，医患关系日趋紧张，急诊科更是医患矛盾的高发区，为了降低医患矛盾的发生率，通过改良的气管切开术大幅度的降低患者的医疗费用，减少并发症，在一定程度促进了医患和谐。改良经皮气管切开术是通过技术改良和套包替换的方法，即具备经皮皮气切的优点，又具备价格便宜，患者接受率高的优点，因此在院前急救中得到了广泛的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2016年3月在鹤壁市人民医院开展改良经皮气切手术的患者36例，其中男20例，女16例；年龄18～69岁，平均(43.50±4.16)岁；选取2012年3月～2015年3月患者32例作为对照组，其中男22例，女15例；年龄19～65岁，平均(44.50±4.62)岁；两组患者在年龄、性别以及疾病种类等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

符合下列条件之一：a)因咽喉疾病致狭窄或堵塞无法气管插管的患者；b)头面部严重创伤需要进行紧急开放气道，且气管插管困难的患者；c)急诊呼吸困难患者行气管插管失败者；d)颈椎骨折呼吸困难无法直视气管插管的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用经皮气管切开术,采用一次性的英国Portex公司产品，器械包内主要组件有：带有气管切开套管1个、气管扩张钳1把、导丝1根、导丝引导器一个、14G静脉套管针组件1套、一次性手术刀1把、皮肤扩张器1个、及其它配件。手术操作方法：患者取仰卧位，颈前常规消毒后铺无菌洞巾，定位颈部前正中线第2～3或3～4气管软骨环之间,局麻，作长约1.5左右横行切口，深达皮下组织，钝性分离皮下组织，以10 mL注射器气管穿刺针，在切口进行穿刺，直到有突破感，回抽有气泡时，拔出针芯，留下外套管，将“J”型导丝送入气管腔内20～25 cm，拔出外套管，皮肤扩张器沿导丝依次扩开气管前组织及气管前壁直至气管内，沿导丝用经皮气切扩张钳扩张直至气管扩开后，沿导丝将带有孔内芯气管切开套管送入气管内，确认气管切开套管进入气管后，拔出导丝和管芯，用弹力固定带固定气管套管于颈部。气囊充气，气囊压力以维持在20～30 cmH2O为宜，用吸痰管吸净气管内痰液及血液，创口垫上开口纱布，固定套管，连接吸氧管或呼吸机[1]。

1.3.2 改良组 采用国产単腔静脉穿刺包，包内主要组件有：带有气管切开插管1个、导丝1根、导丝引导器一个、14G静脉穿刺针1个、一次性手术刀1把、皮肤扩张器1个。一次性气管套管1个，一次性换药包1个，医用手套1付，经皮气切导丝扩张钳和小文氏钳为本院供应室无菌消毒塑封。手术操作方法：体位,消毒,定位,切皮同对照组,穿刺针进入气管内，回抽有气泡时，将“J”型导丝送入气管腔内20～25 cm，拔出穿刺针，皮肤扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁直至气管内，然后用小文氏钳沿导丝钝性分离气管前组织,再沿导丝用经皮气切扩张钳反复扩张直至气管扩开后，沿导丝将带有孔内芯气管切开套管送入气管内，拔出导丝和管芯，其后操作同对照组。

1.4 观察指标

比较两组患者的手术时间、手术切口大小、术中出血量，以及术后的并发症(皮下气肿、切口感染、切口出血、气胸)、患者满意率、拒缴费率，纠纷发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组手术时间、手术切口大小、术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术中情况分析±s)

2.2 两组术后并发症比较

两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症情况分析 例

2.3 两组患者满意度、拒交费率、纠纷发生率比较

改良组患者满意度高于对照组；拒交费率、纠纷发生率比较均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者满意率、拒交费率、纠纷发生率分析 (%)

3 讨论

气管插管，口咽通气道置入，环甲膜穿刺，气管切开都是建立有效通气的有效手段，前三种技术已经成熟并在急诊科得到了广泛的应用，但是对于困难气道，效果不好，气管切开的优势就得到了体现[1]。气管切开能快速开通气道，降低气道阻力，纠正缺氧，而且管理方便，是急诊科抢救呼吸道梗阻患者，建立人工气道的重要方法。经皮扩张气管切开技术已经在临床广泛应用，因其具有操作简便，微创和低并发症的特点，急诊科医生短期培训后即能独立完成，因此经皮气管切开术在急诊科中应用较广泛。以前经皮气切主要用的耗材是一次性的英国Portex公司产品[2，3]，成本和手术费用很高，患者经济负担较重。在院前急救过程中由于时间紧迫，情况复杂，公益性较高，但费用较高；应用后病人最后没有抢救过来时，容易出现医患矛盾。本研究通过改良经皮气管切开技术，应用国产一次性単腔中心静脉穿刺包，一次性换药包和消毒塑封的扩张钳和小文氏钳，进行气管切开。结果显示，改良前后手术效果及并发症没有明显的差异，同样的手术效果最大限度的降低了医疗费用，从而降低了医患之间矛盾的发生率，促进了医患沟通，使经皮切开技术在院前应用得到普及[4]。急诊科的医生不仅需要有精湛的技术还需要有各种的应变和协调能力，既要治病救人又要保障自身的安全，因此患者的接受程度在一定程度上决定了医患的和谐程度[5]。改良技术也在一定程度上使改良经皮气管切开得到了患者的认可，在临床上得到了广泛的应用，特别是在推广院前急救中的应用起到了关键的作用。