妊娠合并输卵管扭转7例临床分析

肖冬 王志华

输卵管扭转是指输卵管以其自身轴线完全或部分性旋转的一种罕见疾病，其发病率仅为1/1 500 000。在怀孕期间，输卵管扭转更加罕见，大约12%的输卵管扭转患者发生于妊娠期[1-2]。因输卵管扭转发病率低，缺乏特异性临床症状和客观指标，故常被延误诊断，甚至误诊。若处理不及时，会出现输卵管缺血坏死，严重者可致腹膜炎，从而危及母婴安全，造成严重后果[3]。本研究回顾性分析本院2011年1月至2017年12月收治的7例妊娠期输卵管扭转患者的临床诊治资料，并结合国内外文献探讨妊娠期输卵管扭转的临床特点、诊断及治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者7例，年龄19～25（21.14±2.19）岁，孕周 19～35（28±6.27）周，均为初产妇。所有患者均有腹痛，时间最短8h，最长7d；伴恶心、呕吐4例。体征主要为持续性下腹压痛，压痛固定，近宫旁压痛最明显。反跳痛5例。血常规检查：WBC升高6例，C反应蛋白（CRP）升高5例。超声检查提示5例患侧附件囊性包块或囊实性包块，包块形态呈椭圆形，平均直径（4.52±0.57）cm，平均横径（3.52±0.32）cm，其中包块平均直径＜5cm者3例。胎儿符合孕周大小，可见胎心搏动。术前误诊为阑尾炎4例，误诊为卵巢囊肿蒂扭转3例，无一例患者于术前确诊为输卵管扭转，误诊率达100.0%。患者突发腹痛至手术时间为8～168h，其中＞48h者4例，24～48h者2例，＜24h者1例。

1.2 治疗与结果 腹腔镜手术采用全身麻醉，剖腹探查手术采用腰麻或腰硬联合麻醉。7例患者中行腹腔镜手术者1例，行剖腹探查手术者6例。术中见右侧输卵管扭转6例，左侧输卵管扭转1例。7例患者均行患侧输卵管切除术，其中1例同时行剖宫产术；3例术中探查发现阑尾肿大，遂同时行阑尾切除术。1例剖宫产终止妊娠，其余6例术后予抑制宫缩保胎治疗均继续妊娠。术后病理结果显示4例输卵管组织出血，3例输卵管组织出血伴梗死，见表1。

表1 7例妊娠期输卵管扭转手术方式及结果

2 讨论

输卵管扭转是引起育龄期妇女下腹痛罕见但值得注意的原因。因其发病率低，临床表现不典型，故误诊率极高，褚春芳等[4]报道误诊率可达100%。而本研究显示7例患者均出现误诊，无一例术前考虑输卵管扭转，与文献报道一致。发生输卵管扭转后必须通过手术才能治疗，而妊娠是一个特殊时期，手术探查可能导致流产、早产的发生，因此准确的诊断非常重要。

2.1 妊娠期输卵管扭转的临床特点及病因考虑 本研究显示7例妊娠期输卵管扭转患者的发病年龄为19～25（21.14±2.19）岁，均为育龄期女性，这与文献报道的输卵管扭转多发生于月经来潮后的青春期女性及育龄期女性一致[5]。本组7例患者均为初产妇，故笔者猜测孕产次可能也是导致输卵管扭转的病因之一，可能与初产妇输卵管活动度相对较大，易发生扭转有关，但尚需大样本调查研究证实。本组85.7%（6/7）的患者输卵管扭转发生于右侧，与文献报道输卵管扭转多发生于右侧一致[6]。这可能是由于左侧乙状结肠的存在，使得左侧输卵管位置相对固定，也可能是由于右侧静脉血流缓慢，导致右侧输卵管易充血[7]。输卵管扭转的病因目前尚未清楚，可能的病因包括：输卵管积血和输卵管积水导致的输卵管解剖位置异常、肠蠕动导致的生理异常、输卵管系膜中的静脉充血导致输卵管血液动力学异常、突然改变的身体位置变化、既往手术或疾病史（如输卵管结扎和盆腔炎）[8-9]。而妊娠本身也是输卵管扭转的高危因素之一。妊娠期增大的子宫使得输卵管位置随之升高，进而使得输卵管曲度变直；孕妇雌孕激素的改变可以导致输卵管肌细胞肥大、血供增加及组织水肿；随着孕周的增加，阔韧带及输卵管系膜随着子宫的增大而变长，输卵管的活动度增加。本组7例患者均无明显诱因下出现输卵管扭转，首先考虑由妊娠引起。而其中有3例患者合并有阑尾炎，同时病理报告提示这3例均为输卵管梗死，术中阑尾均肿大，未见穿孔、化脓等表现，所以输卵管扭转可能会并发周围其他组织炎症。

2.2 妊娠期输卵管扭转的诊断及鉴别诊断 （1）临床表现和体征：下腹部疼痛是输卵管扭转最常见的症状，往往表现为持续性绞痛或急性下腹部坠痛，偶可触诊扪及因扭转而增大的附件。可能伴有恶心、呕吐，肠道和膀胱症状，偶有发热。但这些症状和体征都是非特异性的，可发生于妊娠任何时期，经常被误诊为阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、肾盂肾炎等。因此，输卵管扭转也是妊娠腹痛鉴别诊断的一个重要组成部分。（2）实验室检查：WBC正常或轻度升高，但考虑到妊娠期孕妇WBC可以生理性升高，所以笔者认为缺乏特异性。而CRP升高相比较更有意义，且这类患者的输卵管更易发展为组织坏死。笔者认为CRP升高可能是坏死组织产生剧烈的炎症反应所致。（3）影像学检查：超声是评估妊娠期腹痛的首选检查，超声检查可见囊性、实性或混合型包块，伴或不伴盆腔积液，多普勒血流分析可显示受累附件血流缺失。尤其是腹部超声联合阴道超声在妇产科急腹症的临床诊断中取得了较好的效果，使得临床诊断的准确率也有所提高[10]。MRI检查已被用作诊断妊娠期输卵管扭转的辅助检查。作为一种无创性检查方法，MRI检查可结合特定的影像学表现及彩色多普勒超声检查，更加有助于医生早期诊断。尽管没有MRI检查导致胎儿畸形的报道，但安全起见，仍推荐在妊娠中晚期进行MRI检查[11-13]。而电子计算机X射线断层扫描由于有辐射作用，一般不在孕期采用。本组7例患者均有下腹部疼痛，5例患者有CRP升高，5例患者B超检查提示患侧附件区有低回声团块表现。所有这些特征均符合文献回顾中该病的临床特征。因此，当临床中遇到孕妇合并有下腹痛、恶心、呕吐等问题时应予以密切关注，考虑输卵管扭转的可能性。上述症状在妊娠期间相对较为特殊，所以术前可能会误诊。可能的误诊通常包括阑尾炎、分娩发动、胎盘早剥、卵巢囊肿蒂扭转或破裂及尿路感染。事实上，有时上述两个问题可能发生在同一例患者中。而本研究中7例患者有3例合并有阑尾炎。鉴于上述发现，怀孕期间明确诊断输卵管扭转较为困难。最终诊断通常需通过手术探查才能明确。

2.3 妊娠期输卵管扭转的治疗方法 妊娠期输卵管扭转一旦确诊，需尽早手术治疗。若不及时治疗易导致腹膜炎和输卵管不可逆损害，严重危害母儿生命安全。剖腹探查术是常见的手术方式，是目前诊断和治疗最有效的手段。腹腔镜检查也是诊断和治疗输卵管扭转的有效方法，镜下可明确病灶及扭转程度，同时可鉴别产科急腹症如卵巢囊肿蒂扭转、阑尾炎等。目前国内外已有多位学者报道妊娠期腹腔镜下输卵管切除术具有有效性和安全性，可减少患者住院时间，减少术后伤口感染、早产、流产等并发症发生率[14-16]。本组7例患者均为中晚期孕妇，均有保胎要求，7例术中均行输卵管切除术，1例因近足月同时行剖宫产术。因手术及时，均未引起广泛性腹膜炎及早产。

2.4 妊娠期输卵管扭转妊娠结局 目前输卵管扭转孕妇剖腹探查或腹腔镜手术后胎儿的存活率并不确定，但国内外病例报告显示两种手术方式对母儿结局均无不良影响[17-18]。本组7例患者除1例因近足月行剖宫产终止妊娠，其余6例术后经抗炎、抑制宫缩治疗，均继续妊娠至足月。因此妊娠合并输卵管扭转的患者经过积极处理，往往预后良好。

综上所述，妊娠期输卵管扭转罕见，且鉴别诊断困难，故误诊率极高。所以当孕妇有临床症状时即应高度警惕，结合超声及多普勒血流检测可提高诊断准确性。早期诊断和治疗对母儿预后至关重要，剖腹探查和腹腔镜检查都是诊断和治疗输卵管扭转的可靠方式。