玻璃酸钠对单侧踝关节骨性关节炎的疗效及患者本体感觉的影响

陈成帷 潘哲尔 沈翠华 周也立 张超 徐风 周海波 刘彩龙 陈雷

踝关节骨性关节炎是踝关节的退行性病变，能导致关节疼痛和功能障碍，全球大约有1%的成年人受此病长期困扰[1-3]。不同于髋膝关节，踝关节骨性关节炎多为继发性，最常见病因是踝关节创伤。关节腔内注射玻璃酸钠是比较常见的一种治疗手段。尽管很多研究已报道关节腔内注射玻璃酸钠能有效治疗膝关节骨性关节炎[4-6]，但玻璃酸钠在踝关节的应用报道很少，国内未见玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节骨性关节炎对患者本体感觉影响的相关报道。本研究对单侧踝关节骨性关节炎患者采用3次间隔1周的踝关节腔内玻璃酸钠注射治疗，观察其疗效、安全性及对患者本体感觉的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入2015年6月至2016年12月本院骨科门诊确诊为单侧踝关节骨性关节炎的患者50例。纳入标准：（1）年龄≥20岁；（2）单侧踝关节疼痛6个月以上，保守治疗无效，或无法耐受药物治疗不良反应；（3）Kellgren-Lawrence分级为2级或3级；（4）踝关节骨性关节炎评分（AOS）3～9分；（5）拥有正常的活动水平（非卧床或需使用轮椅，无需外力、器械帮助下能行走30m以上）；（6）同意在本研究过程中停用所有非甾体抗炎药物或其他止痛药物治疗；（7）研究期间不使用理疗或矫形工具。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）双侧踝关节骨性关节炎；（3）合并下肢其他部位创伤；（4）有脊柱、髋部、膝部手术史；（5）目前存在踝关节感染的患者；（6）12个月内行踝关节手术者；（7）先前接受过玻璃酸钠治疗者；（8）6个月内接受过封闭治疗者；（9）服用抗凝药物或免疫抑制剂者；（10）类风湿性关节炎病史、痛风病史或者其他炎性关节病患者；（11）蛋白过敏者；（12）既往合并存在其他可能导致本体感觉异常的疾病患者，如前庭和视觉受损患者。采用随机数字表法分为玻璃酸钠组33例和0.9%氯化钠溶液组17例，同时招募性别、年龄、BMI匹配的无下肢疾患的健康者50例作为空白对照组。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 方法 第1次注射前回顾所有患者的病史资料，记录病因及病程，并完成基线评估。所有患者被要求在基线评估前7d停用所有非甾体抗炎药物和其他止痛药物。玻璃酸钠组接受3次间隔1周的踝关节腔内玻璃酸钠（商品名：施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H10960136，规格2ml，20mg/支）注射治疗；0.9%氯化钠溶液组接受3次间隔1周的踝关节腔内0.9%氯化钠溶液注射治疗。踝关节腔内注射采用如下统一标准操作：仰卧位，屈膝，足平放于床面，跖屈踝关节打开踝关节前方间隙，触摸内踝前缘、胫前肌内缘、距骨所构成的三角间隙，间隙中心为入针点，注射针头由前内向后外方向，平行距骨上关节面穿入踝关节腔，注射过程严格遵循无菌操作。所有注射操作由同一位医师完成，该医师不参与临床评估及数据分析。所有患者在研究期间不得使用抗炎或止痛药物。

1.3 评价指标 由同一位医师对每例患者注射前，完成第1次、第2次和第3次注射后1周，即0、1、2、3周共进行4次临床评估。

1.3.1 本体感觉的评估 本体感觉的评估包括运动觉和位置觉。

1.3.1.1 运动觉的评估 运动觉的评估采用4项临床平衡测试[7-10]：（1）单脚站立平衡测试（single-leg stance test，SLS）；（2）功能性前伸试验（functional reach test，FRT）；（3）计时“起立-行走”测试（timed“up-and-go”test，TUG）；（4）Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）。

1.3.1.2 位置觉的评估 位置觉的评估采用目前较为常用且重测信度较好的被动定位被动复位法（passive reproduction of passive positioning，PRPP）[11]：患者仰卧，蒙眼，膝关节微屈5°，踝关节中立位放置于持续被动运动测量机（派克汉尼汾公司，型号605）脚踏上（被动活动范围跖屈20°～背屈5°）。先将脚踏置于某一测试角度停留5s，然后脚踏从中立位开始以0.25°/s的速度背屈或跖屈踝关节，当被测试者感知到达测试角度时按停止按钮，仪器自动记录角度，计算测试角度同患者知觉角度的差值。将活动范围分为背屈段（0～背屈5°）和跖屈段（0～跖屈20°），背屈段任选1个测试角度，跖屈段任选2个测试角度，测出同受试者重现该角度时的知觉角度间的差值后取平均值。测试角度同受试者感知的知觉角度之差即绝对角误差值，用于评价踝关节本体感觉的位置觉。

1.3.2 AOS评分 包括9项疼痛分量表和9项伤残分量表。AOS及其分量表的分值范围均为0～10分。0分代表无疼痛或无致残，10分代表最严重的疼痛或致残。

1.3.3 美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（AOFAS） 包括疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动（屈曲和伸展）、后足活动（内翻和外翻）、踝-后足稳定性（前后及内翻-外翻）、足部力线等项目。满分100分，100分表示没有疼痛，功能正常，力线正常。

1.3.4 安全性评估 记录全身或局部不良反应以对安全性进行评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究中1例患者在研究开始前退出，1例患者在第1次注射前感到害怕退出，2例患者在第3次注射前退出（1例移居外地，1例同时发生了非相关的疾病），因此，最终纳入患者46例，其中玻璃酸钠组31例，0.9%氯化钠溶液组15例。两组患者性别、年龄、体重、身高、BMI、患侧、Kellgren-Lawrence分级和病程等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＜0.05），见表 1。2.2 两组患者本体感觉评估结果比较 患者组治疗前本体感觉基线数据较空白对照组均出现减退，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示踝关节骨性关节炎会导致人体本体感觉的损害，见表2。玻璃酸钠组患者治疗后各随访时间点上4项临床平衡测试指标均较0.9%氯化钠溶液组改善，第3次注射后1周随访时绝对角误差值较0.9%氯化钠溶液组明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 患者组和空白对照组本体感觉基线数据比较

表3 两组患者本体感觉评估结果比较

2.3 两组患者各项评分比较 玻璃酸钠组患者治疗后各随访时间点上AOS总分、AOS疼痛评分和AOS伤残评分均较0.9%氯化钠溶液组下降，AOFAS评分均较0.9%氯化钠溶液组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 两组患者均未发生严重不良反应。玻璃酸钠组5例患者出现注射后短暂的疼痛，2例患者出现局部瘙痒，72h内均消退。0.9%氯化钠溶液组2例患者出现注射后短暂的疼痛，72h内均消退。

3 讨论

本研究显示3次间隔1周的踝关节腔内玻璃酸钠注射治疗在短期内对单侧踝关节骨性关节炎有效且安全，在本体感觉、疼痛、功能方面均得到有效改善，无严重不良反应发生。Grogan等[12]研究结果显示5次间隔1周的关节腔内玻璃酸钠液注射治疗可以改善踝关节骨性关节炎患者功能，减轻疼痛。Han等[13]研究显示5次间隔1周的关节腔内玻璃酸钠注射治疗使得AOS评分平均降低2.6分，AOFAS评分平均改善14分。尽管上述研究结果同本研究结果类似，但鉴于玻璃酸钠的种类不同，骨关节炎严重程度不同，注射次数不同很难进行直接比较。

表4 两组患者各项评分比较（分）

Rivera等[14]报道关节腔内注射玻璃酸钠针5次/周能有效改善膝关节骨性关节炎患者的疼痛、功能及平衡感觉。Kuru等[15]和Petrella等[16]研究提示膝关节骨性关节炎患者进行平板试验时姿势摆动会增加，但他们的研究仅对深感觉的静态指标进行了评估。而本体感觉的减退及患者的摔倒往往出现在动态过程中。本研究使用客观和主观的评估指标同时对受试者的静态和动态平衡能力进行了评估。文献报道SLS、FRT、TUG和BBS等4项临床平衡测试使用简便、费用低廉、容易操作，可以对患者的动态本体感觉进行评估，可靠度及信度都比较满意[7-10]。PRPP法是目前临床上较为常用且重测信度较好的评估方法，重测信度系数ICC=0.94～0.99[11]。本体感觉的控制基于前庭的感觉传入、视觉、躯体感觉、精准的肌肉控制和协调的神经肌肉反射[17-18]。本研究排除标准中已剔除了前庭和视觉受损患者，因此，本体感觉的减退主要是深感觉损害和神经肌肉控制损害后的结果。Steib等[19]研究指出踝关节骨性关节炎患者同健康人群相比有显著的机械和感觉运动损害，关节炎所致的疼痛常常导致活动水平的下降、肌肉力量的减弱，从而进一步增加踝关节的不稳定程度，本研究结果与其一致。关节炎所致的肌力下降和深感觉减退会降低运动反射在维持躯体平衡方面的效力。尽管玻璃酸钠改善本体感觉的机制尚不明确，但笔者认为疼痛改善可能是其中一个比较重要的因素，本体感觉可以间接反映疼痛的程度。此外关节腔注射后关节内液体容积增加可能通过刺激踝关节本体感受器影响本体感觉，但如果本体感觉的改善仅同关节内压力有关，则理论上注射0.9%氯化钠溶液也应该有效，但本研究未发现0.9%氯化钠溶液组有改善本体感觉的证据，故笔者推测玻璃酸钠的化学性质对本体感觉的改善发挥了关键作用。

本研究不足之处在于随访时间偏短，无法提供长期的临床随访数据。由于伦理的原因和选择合适受试人群的困难，本研究中0.9%氯化钠溶液组患者数量远少于玻璃酸钠组。同时本研究未对结果基于发病原因、基线功能或活动水平进行分层分析。今后还需要大样本研究关节腔内玻璃酸钠注射治疗的预后影响因素、最佳适用人群及多模式综合治疗的疗效，以提供踝关节骨性关节炎临床干预的最佳方案。