骨盆孤立性浆细胞瘤快速进展为多发性骨髓瘤 1例报告并文献复习

谭婕，要星晨，杜心如，李利红

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科，北京1000200

孤立性浆细胞瘤是起源于B淋巴细胞的恶性肿瘤，发病率占所有浆细胞瘤的5%～10%，根据其发生部位分为孤立性骨浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤[1-2]。随着疾病的进展，50%～60%的孤立性浆细胞瘤患者最终会进展为多发性骨髓瘤，平均进展时间为40个月[3-5]。回顾本院收治的1例骨盆孤立性浆细胞瘤快速进展为多发性骨髓瘤的患者，总结其临床特点，以提高临床医师对此类疾病的认识。

1 病历资料

患者，女，44岁，2016年11月10日因左髋、左下肢疼痛就诊于本院骨科门诊。骨盆正位X线检查显示两侧髋关节骨质增生，骨盆和两侧髋关节未见明显的骨折线（图1A1）；腰椎正侧位X线检查显示腰椎顺序排列，生理曲度存在，各椎体未见明显骨质破坏（图1A2、1A3），影像科及门诊医师均未发现患者有左髋臼溶骨性病变，遂给予保守治疗。2016年12月15日患者摔伤后左髋部疼痛加重，再次就诊于本院。骨盆正位X线检查显示左髂骨内存在占位性病变，可见骨皮质欠规则，局部密度不均匀减低，局部可见多发游离骨片影，左髋臼形态欠规则，皮质连续性中断（箭头所示为骨质破坏区）（图1B1）；髋关节计算机体层摄影（computerized tomography，CT）检查显示，左髂骨可见不规则软组织密度病灶，累及髂骨翼至髋臼关节面，局部骨质呈膨胀性改变，骨皮质变薄，髂骨翼内侧部分骨皮质缺如，左髂骨病灶边缘部分骨皮质连续性中断（箭头所示为骨质破坏区）（图1B2）；髋关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示左髂骨可见不规则软组织肿块影，不均匀强化，直径约为4.2 cm（箭头所示为骨质破坏区）（图1B3）。全身骨扫描显示左髂骨呈现异常显像剂浓聚区（图2）。

髂后上棘骨髓穿刺检查结果回报：浆细胞占1%。行髂骨内肿物穿刺活检术，术后病理回报：穿刺组织内可见形态单一的浆细胞，呈片状聚集。免疫组化结果：CD38（+），CD138（+），KAPPA（+），LAMBDA（－），CD56（+），上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（+），髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（－），CD117（－），末端脱氧核苷酸转移酶（terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT）（－），CD3（－），CD20（－），Ki-67（5%），CK（－）。结合免疫表型，考虑为浆细胞瘤，血清蛋白电泳显示：IgG为1070 mg/dl，IgA为301 mg/dl，IgM 为 39.9 mg/dl，IgE 为 324 IU/ml，κ 型 轻 链 为1010 mg/dl，λ型轻链为423 mg/dl。尿蛋白定性（－），尿蛋白κ型轻链﹤1.85 mg/dl，尿蛋白λ型轻链﹤5.0 mg/dl，未见M蛋白成分。血β2-微球蛋白为2.12 mg/L，尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L，血红蛋白为115 g/L，肌酐为39.6 μmol/L，钙为2.26 mmol/L。左髂骨骨髓穿刺检查结果回报：浆细胞占1%。

图1 腰椎与骨盆的影像图片

根据病理结果及各项实验室、影像学检查，患者于2016年12月15日初步诊断为孤立性骨浆细胞瘤。2017年1月10日复查胸骨骨髓穿刺，浆细胞占3%。2017年1月15日复查免疫固定电泳（im-munofixation electrophoresis，IFE），可见M蛋白λ型轻链，荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）（－），染色体核型为46XY，血β2-微球蛋白为2.13 mg/L，尿β2-微球蛋白﹤0.20 mg/L，血红蛋白为101 g/L。正电子发射计算机体层扫描（positron emission tomography，PET）检查显示：全身多发骨质破坏伴细胞代谢活性升高（图3）。

2017年2月25 日该患者进展为多发性骨髓瘤（λ型轻链），Durie-Salmon分期为Ⅲ期，国际分期体系（international staging system，ISS）分期为Ⅰ期。行PDD方案（硼替佐米+盐酸多柔比星脂质体注射液+地塞米松）化疗2个疗程后，视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）疼痛评分由化疗前8分降至2分。患者接受PDD方案化疗4个疗程，无明显不良反应，末次随访时间为2017年3月15日。

2 讨论

孤立性浆细胞瘤是以局部浆细胞单克隆性增生为特征的恶性浆细胞瘤，随着疾病的进展可发展为多发性骨髓瘤。孤立性骨浆细胞瘤多发生于脊柱、长骨等部位，而发生于骨盆者较少。孤立性骨浆细胞瘤诊断主要依据病理学检查，包括骨髓活检和组织活检。目前孤立性骨浆细胞瘤的诊断标准由英联邦骨髓瘤论坛（UK Myeloma Forum，UKMF）和英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology，BCSH）[3]于2004年提出：①单发的骨质破坏；②病理学诊断符合浆细胞瘤的形态和表型；③局部病变以外的骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常（浆细胞比例﹤5%）；④无系统性疾病引起的贫血、高钙血症、肾功能不全；⑤血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。

图2 全身骨扫描图像

图3 PET检查图像

目前，国内外学者普遍认为化疗、放疗和外科手术治疗是孤立性骨浆细胞瘤的主要治疗方法。Knobel等[4]对206例孤立性骨浆细胞瘤患者行放疗，约90%患者的病情可以得到控制，并且认为当肿瘤直径﹤2 cm时，40 Gy的放射剂量可以得到较好的治疗效果；当肿瘤直径≥5 cm时，放射剂量应提高到50 Gy，孤立性浆细胞瘤早期快速进展为多发性骨髓瘤的相关危险因素详见表1。Dimopoulos等[5-6]认为，对于孤立性骨浆细胞瘤患者，化疗+放疗与单纯放疗的效果无明显差异。有研究认为，手术治疗对孤立性骨浆细胞瘤患者的疾病进展没有明显影响，但当患者出现脊柱不稳定或神经系统损害时，应该接受手术治疗[7-8]。Tsang等[9]认为如果肿瘤无法完整切除，手术联合放疗应该作为孤立性骨浆细胞瘤的首选治疗手段。

孤立性骨浆细胞瘤的发病率较低，目前尚未见评价预后因素的相关报道。国内外大部分的学者认为孤立性骨浆细胞瘤在2～20年可进展为多发性骨髓瘤，其中10年内发展为多发性骨髓瘤的概率为65%～84%，20年内发展为多发性骨髓瘤的概率为65%～100%[3-4,10]。关于孤立性浆细胞瘤发展为多发性骨髓瘤的危险因素，Knobel等[4]和Kilciksiz等[11]认为年轻的孤立性浆细胞瘤患者在接受放疗后预后较好，Suh等[12]和Bettini等[13]认为肿瘤大小和血清β 2-微球蛋白水平是孤立性浆细胞瘤发展为多发性骨髓瘤的危险因素。Tsang等[9]和Kumar等[14]认为当放射剂量﹥45 Gy时可以取得较好的治疗效果，并且当病理性血管形成时，可能会加快孤立性浆细胞瘤向多发性骨髓瘤进展。Jiang等[10]认为男性孤立性浆细胞瘤患者比女性患者更容易进展为多发性骨髓瘤。

表1 孤立性浆细胞瘤早期快速进展为多发性骨髓瘤的相关危险因素

本例患者从确诊孤立性骨浆细胞瘤到进展为多发性骨髓瘤，除未放疗外，均不满足上述资料所示的孤立性骨浆细胞瘤快速进展为多发性骨髓瘤的危险因素，但是该患者从出现临床症状到发现肿瘤增长至4.7 cm仅1个月左右，在确诊并接受化疗后，3个月内肿瘤直径由4.7 cm增至7.3 cm，增长速度极快。本例孤立性骨浆细胞瘤患者快速进展为多发性骨髓瘤的原因可能包括两个方面：①确诊后未及时接受放疗；②肿瘤生长过快。因此，肿瘤生长速度或许也应考虑为是孤立性骨浆细胞瘤快速进展的危险因素。

孤立性浆细胞瘤患者的预后优于多发性骨髓瘤，因此孤立性浆细胞瘤的早期诊断和治疗尤为重要。关于此类疾病的预后和疾病进展因素分析，目前国内外研究较少，期待未来有更多的关于孤立性浆细胞瘤的多中心、大样本的研究，为该病的临床诊断和治疗提供进一步参考。