耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术的对比观察

刘红 付宝花 温立婷

[摘要] 目的 比较耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术的效果。 方法 分析中国人民解放军空军军医大学第一附属医院西京医院2016年1月～2017年12月耳鼻喉咽喉-头颈外科手术室收治的200例鼓膜穿孔患者临床资料，依据手术方式不同进行分组，耳内镜下鼓膜修补术组100例和显微镜下鼓膜修补术组100例。观察比较两组鼓膜修补术患者术中出血量、手术时间、术后疼痛分级、术后听力提高水平、手术总有效率、住院天数和并发症发生率情况。 结果 两组鼓膜修补术患者术中出血量、手术时间、术后听力提高水平和手术总有效率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；耳内镜下鼓膜修补术组患者术后疼痛分级优于显微镜下鼓膜修补术组，住院天数少于显微镜下鼓膜修补术组，并发症发生率低于显微镜下鼓膜修补术组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 耳内镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔，疼痛感小，恢复快，并发症少，值得临床推广应用。

[关键词] 耳内镜下鼓膜修补术；显微镜下鼓膜修补术；鼓膜穿孔；对比

[中图分类号] R764 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0117-04

[Abstract] Objective To compare the effecacy of otoendoscope myringoplasty and microscope myringoplasty. Methods The clinical data of 200 cases of tympanic membrane perforation patients treated in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Xijing Hospital， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University of PLA， from January 2016 to December 2017 were analyzed. They were divided into two groups by different operation method， with 100 cases in otoendoscope myringoplasty group and 100 cases in microscope myringoplasty group. The peroperative bleeding， operation time， pain grading post operation， improvement of hearing level post operation and total effective rate， hospital stay and complication incidence of the two groups were compared. Results The peroperative bleeding， operation time， hearing level post operation and total effective rate of the two groups had no significant difference （P > 0.05）. The pain grading post operation of otoendoscope myringoplasty group was better than microscope myringoplasty group， the hospital stay was less than microscope myringoplasty group， and complication incidence rate was lower than microscope myringoplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The otoendoscope myringoplasty treatment for tympanic membrane perforation patient， the pain is little， the recovery is quick， the complication is few， and it is worth to be promoted.

[Key words] Otoendoscope myringoplasty； Microscope myringoplasty； Tympanic membrane perforation； Comparison

中耳炎屬于耳鼻喉常见疾病，其容易侵犯中耳，对鼓室、鼓窦、咽鼓管和乳突等组织结构造成炎性浸润，属于中耳黏膜、鼓膜化脓性炎性反应[1-2]。鼓膜穿孔作为中耳炎常见的并发症，其发生因素比较复杂，临床表现为听力降低、耳鸣、流脓和耳闷等[3-4]。耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术属于临床常用的鼓膜穿孔治疗方式[5-6]。临床上采用何种修补术式，提高鼓膜修补术临床效果，降低患者疼痛感成为耳鼻咽喉-头颈外科研究的热点问题。本研究通过对中国人民解放军空军军医大学第一附属医院西京医院（以下简称“我院”）耳鼻喉咽喉-头颈外科手术室收治的200例鼓膜穿孔患者临床资料进行分析，拟探讨耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月～2017年12月耳鼻喉咽喉-头颈外科手术室收治的200例鼓膜穿孔患者临床资料进行分析，依据手术方式不同进行分组，耳内镜下鼓膜修补术组100例，男56例，女44例；年龄19～57岁，平均（40.5±9.9）岁；病程1～8 d，平均（3.3±1.5）d。显微镜下鼓膜修补术组100例，男52例，女48例；年龄21～59岁，平均（41.4±10.2）岁；病程1～7 d，平均（3.0±1.3）d。纳入标准：①患者主诉耳内有反复性的脓性分泌物，并且伴有听力减退，在不同部位可能有鼓膜穿孔的化脓性中耳炎；②鼓膜紧张部有不同程度的穿孔，中耳干燥时间>1个月，患耳鼓室黏膜表面稍微有湿润，中耳内壁没有复层鳞状上皮化；③上鼓室和听骨链没有明显的病变，咽鼓管的功能状态良好；④通过听力检查，结果显示主要是传导性耳聋。排除标准：胆脂瘤型中耳炎后引起的听力降低；耳廓畸形、外耳道闭锁患者；全聋、重度的感音神经性聋患者；分泌性中耳炎患者、突发性耳聋患者、梅尼埃病患者；近期颅脑外伤后出现的中耳病变患者；糖尿病患者；高血压控制效果不佳、凝血功能障碍者。两组一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究在医院医学伦理委员会批准下进行，患者在知情同意下参与本研究。

1.2 方法

耳内镜下鼓膜修补术组：进行全身麻醉，对耳屏前、外耳道皮肤进行浸润性麻醉，在耳廓上方颞区做一个3 cm的横行切口，一直达到颞肌筋膜，留取颞肌筋膜以备用。通过耳内镜对鼓膜特点进行观察，在距离鼓环5 mm的位置，做一个弧形切口，其位置在外耳道前后下壁，将皮肤切开，达到骨皮质表面，对鼓膜边缘进行剥离，充分的暴露鼓环，植入颞肌筋膜，其和残留的鼓膜相互贴敷，将筋膜掀起，填塞明胶海绵于鼓室的四周，对筋膜进行复位，采用碘仿砂条进行术腔填塞，包扎伤口。

显微镜下鼓膜修补术组：进行全身麻醉，分别对耳道四壁和耳后进行浸润麻醉。在耳后做一个常规切口，逐层将皮肤切开，到达骨皮质表面，充分暴露颞肌筋膜，切取适当大小，进行晾干备用，对外耳道皮片进行分离，向上到达颞线，向后到达乙状窦投影区前缘，充分显露出外耳道前上棘，对耳道皮片进行修缮，放置牵开器，磨除突出的鼓鳞裂骨质，在显微镜下对鼓环、听小骨进行暴露，植入颞肌筋膜和残存鼓膜贴覆，将筋膜掀起，在鼓室四周填塞明胶海棉，对筋膜进行复位，然后再用碘仿砂条将术腔填塞，缝合耳后切口，包扎伤口。

1.3 观察指标

①两组患者术中出血量、手术时间情况。②两组鼓膜修补术患者术后疼痛分级情况。疼痛分级标准[7-8]：无痛，患者术后没有疼痛感；轻度疼痛，患者安静平卧、深呼吸时不疼痛，翻身咳嗽时有疼痛感；中度疼痛，患者安静平卧时或者深呼吸时有疼痛；重度疼痛：患者无论采取何种位置均有疼痛感，影响睡眠，全身大汗。③两组患者术后听力提高水平和手术总有效率情况。在术后6个月对听力进行复查，与术前听力检查进行比较计算，比较手术前后均值的差值获得术后听力提高情况。手术疗效[9-10]以术后总有效率评价，分为显效、有效和无效。显效：患者术后鼓膜穿孔愈合良好，听力水平提高>15 dB；有效：患者术后鼓膜穿孔明显缩小，但是没有完全愈合，听力水平提高<15 dB；无效：术后鼓膜修补失败，没有成活。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。④两组患者住院天数和并发症情况

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间比较

两组患者术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后疼痛分级情况比较

耳内镜下鼓膜修补术组患者术后疼痛分级优于显微镜下鼓膜修补术组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后听力提高水平和手术总有效率比较

两组鼓膜修补术患者术后听力提高水平和手术总有效率比较，差異均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组患者住院天数和并发症情况比较

耳内镜下鼓膜修补术组患者住院天数少于显微镜下鼓膜修补术组，并发症发生率低于显微镜下鼓膜修补术组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

鼓膜穿孔多是因慢性中耳炎、耳外伤、挖耳不慎、某种昆虫进入耳道等造成的，其主要的临床表现是听力降低，耳自觉性的有阻塞感或者胀痛感、耳鸣，对患者的日常生活和工作造成不良影响[11-12]。鼓膜修补术是临床上治疗鼓膜穿孔最为常用的方法之一，其包括内植法、外植法、夹层法，通过临床实践，内植法成为临床常用的、最为理想的方法[13-14]。鼓膜修补术进行过程中发现，手术部位深在，视野相对狭小，需要通过相关设备才能顺利完成手术[15-16]。既往鼓膜修补术是在显微镜下完成的，显微镜下鼓膜修补术要保持手术径路宽敞，但是显微镜提供的光轴范围相对狭窄，视野只能定位在某个点或者某个小范围，有一定的盲区存在，手术过程比较复杂[17-18]。随着耳内镜在临床广泛应用和不断发展，耳内镜手术受到耳鼻喉科医生的青睐[19-20]。但是耳内镜和传统的显微镜下鼓膜修补术比较，其视野相对清晰，图像的分辨率也较好，通过局部放大，可以对鼓膜和外耳道做全面的观察[21-22]。手术过程中可以不做切口，或者切口较小，并且绕过耳道的生理性狭窄，操作简便易行，可以贴近鼓膜表面进行相关手术操作，明显的缩短了手术时间。耳内镜下鼓膜修补术要求患者干耳时间大于2个月，尽可能避免乳突、上鼓室发生炎性继发性感染，一些乳突、上鼓室没有炎性病变，听骨链比较完整，活动范围正常的鼓膜穿孔可以首选耳内镜下鼓膜修补术进行治疗。耳内镜下进行鼓膜修补术治疗，具有良好的照明视野，视角广泛，没有死角，手术创伤小，手术后反应轻微，患者疼痛感觉小。有资料显示[23-24]，耳内镜和显微镜鼓膜修补术相比较，各有优缺点。显微镜下鼓膜修补术只是在一条直线上呈现放大的图像，但是耳内镜下手术不仅具有更加广泛的视野，同时其可以对内窥镜进行角度旋转，促使深浅外耳道后壁、一些边缘性穿孔、筋膜隐窝和鼓室等可视化。

本研究通过分析200例鼓膜穿孔患者临床资料，依据手术方式不同进行分组，耳内镜下鼓膜修补术组100例和显微镜下鼓膜修补术组100例。结果显示，两组鼓膜修补术患者术中出血量、手术时间、术后听力提高水平和手术总有效率比较，差异均无统计学意义，耳内镜下鼓膜修补术与显微镜下鼓膜修补术在治疗鼓膜穿孔患者时，均有较好的临床效果，手术有效率无明显差异，术后听力也都得到了明显的提高。耳内镜下鼓膜修补术组患者术后疼痛分级优于显微镜下鼓膜修补术组，提示和显微镜相比较，耳内镜具有较为明亮的光源，清晰放大视野的技术，对多个角度和深度进行探查，并且可以穿过生理性狭窄、通道，甚至一直到达深腔，观察多个方位。这样不仅增加了病变侧方和深层面的视野，降低了手术处理的失误率，同时避免或者缩小了手术切口，降低了对于组织的损伤和患者外观的影响。耳内镜下鼓膜修补术组患者住院天数少于显微镜下鼓膜修补术组，并发症发生率低于显微镜下鼓膜修补术组，提示耳内镜下鼓膜修补术降低了暴露术腔外口的要求，进而减少了手术腔外侧组织去除量，缩短了术野暴露需要的时间，降低了不必要的组织创伤，减少了穿孔、感染等并发症的发生。

综上所述，耳内镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔，疼痛感小，恢复快，并发症少，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 许雨洲，尹治军，陈旭华.耳内镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔的临床疗效[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014， 20（3）：261-262.

[2] 张洁，罗欢欢.耳内窥镜与显微镜下鼓膜修补术治疗鼓膜穿孔疗效比较[J].新乡医学院学报，2017，34（7）：636-638.

[3] Lade H，Choudhary SR，Vashishth A. Endoscopic vs microscopic myringoplasty：a different perspective [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（7）：1897-1902.

[4] 辛文君，崔珑，夏梦，等.创伤性鼓膜穿孔的研究现状[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，39（6）：352-356.

[5] 宋纪军，杨庆军，夏洪伟.3种不同方式鼓膜修补术的临床观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，19（3）：264-266.

[6] 胡俊，陈天宾，蒋晓平.耳内镜下鼓膜修补术在早期外伤性鼓膜穿孔患者中应用[J].现代仪器与治疗，2015，21（4）：44-45，48.

[7] 牟珊，张勤修，梁方琪.内窥镜下经耳道夹层法鼓膜修补术[J].中华耳科学杂志，2015，13（1）：132-135.

[8] Mirvakili SA，Baradaranfar MH，Karimi GH. Assessment of spontaneous healing rate of traumatic tympanic membrane perforations and three months follow up； Yazd Forensic Medicine [J]. Tehran University Medical Journal，2011，65（2）：214-217.

[9] Sazegar AA，Karimi YA，Amanpoor S. Effect of Pentoxifylline on The Healing of Guinea Pig Perforated Tympanic Membrane [J]. Tehran University Medical Journal，2004， 62（1）：58-62.

[10] 邹健，李义森，方峥嵘，等.耳内镜下鼓膜修补术35例效果观察[J].交通医学，2015，29（4）：382-383.

[11] Lou ZC. Margin of traumatic tympanic membrane perforation of tympanic membrane flap of prognosis and outcome [J]. Journal of Medical Research，2012，6（1）：111-112.

[12] 袁丹，梅凌云.鼓膜成形术与药物保守治疗单纯慢性化脓性中耳炎临床疗效观察[J].河北医学，2016，22（3）：444-447.

[13] 程芳.耳内镜下经外耳道鼓膜修补术病例报道[J].安徽医学，2014，18（9）：1736-1737.

[14] El-Meselaty K，Badr-El-Dine M，Mandour M，et al. Endoscope affects decision making in cholesteatoma surgery [J]. Otolaryngology Head & Neck Surgery，2003，129（5）：490-496.

[15] Pothier DD. How we do it：technical note：endoscopic removal of cerumen？[J]. Clinical otolaryngology，2006，31（2）：153-155.

[16] Ebner FH，Koerbel A，Kirschniak A，et al. Endoscope-assisted retrosigmoid intrad ural suprameatal approach to the middle fossa：anatomical and surgical consider ations [J].European Journal of Surgical Oncology，2007，33（1）：109-113.

[17] 苏益波，何勇.耳内窥镜与耳科显微镜下行鼓膜修补术的临床疗效对比[J].现代实用医学，2016，28（10）：1327-1328.

[18] 王进.内镜下与显微镜下鼓膜大穿孔软骨岛-软骨膜成形术差异分析[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28（1）：8-9.

[19] 胡志孟，钟大庆，邹建定.耳内镜下鼓室成形术后鼓膜中小穿孔再修补42例临床分析[J].中国基层医药，2015， 22（16）：2488-2490.

[20] 陈菁华，李蕾，王晓侠.自体脂肪及耳屏软骨-软骨膜修补外伤性鼓膜穿孔的疗效观察[J].陕西医学杂志，2015， 44（2）：252-253.

[21] Harugop AS，Mudhol RS，Godhi RA. A comparative study of endoscope assisted myringoplasty and microscopic myringoplasty[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2008，60（4）：298-302.

[22] Prince AA，Rosenfeld RM，Shin JJ. Antihistamine Use for Otitis Media with Effusion：Ongoing Opportunities for Quality Improvement [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2015，153（6）：935-942.

[23] Hardman J，Muzaffar J，Nankivell P，et al. Tympanoplasty for Chronic Tympanic Membrane Perforation in Children：Systematic Review and Meta-analysis [J]. Otol Neurotol，2015，36（5）：796-804.

[24] Norman G，Llewellyn A，Harden M，et al. Systematic review of the limited evidence base for treatments of Eustachian tube dysfunction：a health technology assessment [J]. Clin Otolaryngol，2014，39（1）：6-21.

（收稿日期：2018-05-15 本文編辑：金 虹）