心肌病与心律失常

陈鹏，黎先清，王德国,汪道武

[1.华中科技大学同济医学院附属同济医院内科，心血管病遗传与分子机制湖北省重点实验室(华中科技大学)，武汉 430030；2.皖南医学院附属弋矶山医院老年医学科;3.南京医科大学第一附属医院生殖医学国家重点实验室，江苏省心肺疾病研究所]

心律失常是心肌病的重要临床表现之一。心律失常无论是在心肌病的发展(通过心律失常致心肌重构作用)还是预后(恶性心律失常致心源性猝死)都具有重要的意义。本文探讨了心肌病所引起的心律失常及其危险分层和治疗策略，旨在改善患者预后。

1 心律失常是心肌病的重要症状

1.1 扩张型心肌病

1.1.1 背景 DCM是指在无异常负荷并排除影响心脏整体收缩功能的冠心病的情况下，主要表现为左心室扩张及收缩功能异常的一种疾病[1]。据统计，在西方人群中25%～40%的DCM患者有家族遗传史[1-2]。DCM的患者中，非持续性的室性心律失常及心室预激较为常见，仅有5%左右的患者会出现持续性室性心动过速[3-5]。但也有报道显示：这类患者中植入ICD后记录到持续性室速/室颤的比例为18%～31%[6-8]。在另一些类型的DCM中(如核纤层蛋白A/C突变所致DCM、线粒体病、Fabry病等)，传导系统疾病(如各类房室传导阻滞)较为常见[9]。由此可见，心律失常是DCM的重要临床表现之一。

1.1.2 发病机制 对DCM患者的心脏尸检中发现：该类患者的心脏上有明显的疤痕及走行不规则的纤维化成分。这些成分与正常心肌不规则盘曲在一起形成了致心律失常基质[10-12]。在非缺血型心肌病中，这些心律失常基质更易分布于心肌的中层和心外膜层，从而在DCM患者中引起心律失常[12]。

1.1.3 危险分层 对DCM引起的心律失常乃至心源性猝死(SCD)的危险分层应从心肌基质、除极异常和神经系统自律性这三个方面进行评估(见表1)。首先，在心肌基质存在异常时，左室射血分数降低是发生SCD的最重要危险因素。心脏磁共振对于评价心脏结构异常及其预后更有价值[13-14]。心电图也能对发生致死性心律失常作出一定的评估，如发生心室内传导延迟、QRS波碎裂和早期除极异常。其中，QRS波碎裂对于死亡事件的预测是独立的危险因子，在DCM患者的心电图上可以表现为epsilon波[15]。但常规心电图无法对DCM患者发生SCD的风险作出有效的评估[16]。DCM患者的心电图可以表现为除极异常、QT间期延长、T波改变以及心室预激等，然而这些表征与DCM患者出现快速性心律失常之间的关系仍无明确证据[17]。评价心脏自律性的指标(如：心率变异性降低、压力负荷下心率复苏异常)有时也可作为临床评价患者发生室性心律失常及SCD风险的指标。除此之外，患者的年龄、房颤史、有症状的心力衰竭、需要透析的肾功能衰竭也应作为患者是否发生室性心动过速的评估风险因素。

1.1.4 治疗 对于反复发生室性心律失常的患者，推荐进行导管消融。此时，心电图所反映患者的室性心动过速波形有助于确定后续导管消融的部位和方法[18-19]。出现多形性室速的患者往往需要扩大消融范围，而来源于心尖部的室速往往提示单纯消融预后较差[20]。除此之外，对于心室率较快的室性心动过速，建议在血液动力学支持下完成消融手术。由于心肌中层的瘢痕及紊乱的纤维往往提示更差的预后，这类患者在手术前应通过心脏钆对比剂增强磁共振明确病情。对于室间隔内有瘢痕组织，且导管消融难以根除室性心律失常时，可以进行酒精消融或冷冻消融[21]。

1.2 肥厚型心肌病

1.2.1 背景 HCM是一种常见的具有高度遗传异质性的心血管疾病，表现为左心室病理性肥厚，并可出现流出道梗阻症状，该病在成人与青少年中的发病率约为1/500[22]。HCM起病隐匿，早期可无明显临床症状，同时，HCM具有家族聚集性。研究表明，HCM与遗传高度相关，约60%的HCM与肌小节蛋白基因突变相关[22-28]。HCM是青年人与青年运动员猝死的最主要原因，约5%的HCM患者会发生SCD[29-30]。非持续性室速在HCM患者中较为常见，并会增加发生SCD的风险[31-32]，而持续性室速和发生心尖病变的HCM患者，发生SCD的风险更高[33]。

1.2.2 发病机制 HCM的组织学特征主要包括心肌细胞肥大并排列紊乱、纤维化的发生和小血管疾病的发生[34-36]。这些结构的紊乱导致了心肌细胞周围的细胞间蛋白排列紊乱、间质胶原增生，从而改变了心肌细胞间的肌电偶联，最终导致室性心律失常[37]。

1.2.3 危险分层 HCM相关的遗传突变多对HCM的预后没有明确预测价值，仅有一些特殊的低频突变对疾病的良恶性有明确的预测价值[38]。然而，若一个HCM患者携带多个与HCM相关的突变基因，其临床表现通常更明显。当HCM患者出现下列情况时：发生过SCD、有SCD家族史、非持续性或持续性室速、无法解释的晕厥、运动后的低血压和大于3cm的室间隔增厚，发生SCD的危险性明显增高[39- 40]。心脏磁共振也能帮助预测SCD的发生风险。

1.2.4 治疗 研究表明，存在一项以上危险因素的HCM患者可以通过预防性植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)显著获益[22-23]。与DCM和ARVC患者不同，对发生室性心律失常的HCM患者进行导管消融的有效性仍有待研究[41]。尽管如此，仍有一项随访长达3年的研究表明，78%的HCM患者能从导管消融中获益[42]。

1.3 致心律失常性右室心肌病

1.3.1 背景 ARVC是一种以右心室的结构和功能异常为特征的心肌疾病。根据疾病进展的不同阶段，右室可出现局限性室壁运动异常、局部室壁瘤乃至整个右室扩张，甚至可以累及左室[43]。组织学上表现为心肌细胞进行性丢失，并逐渐被纤维和脂肪所替代，以右心室的表现最为明显，右室流入道、流出道和心尖部常为最先累及的部位，称为“发育不良三角”[44]。但随着疾病的进展，左心室也可受累，甚至可以成为主要的临床表现。ARVC的发病率为1/2000到1/5000[45]，其临床症状主要表现为心律失常、心力衰竭以及心源性猝死[46]，是年轻人在运动中猝死的一个重要原因[47-48]。ARVC所引起的恶性心律失常和心源性猝死在疾病的早期就可能表现出来，有的甚至作为首发症状出现。

表1 扩张型心肌病、肥厚型心肌病以及致心律失常性右室心肌病患者发生心源性猝死的危险分层评估表

注：本表译自Betensky BP,et al.IndianHeartJ(2014)

1.3.2 发病机制 ARVC有明显的家族聚集倾向，20%～30%的ARVC患者有比较明确的ARVC或SCD家族史[49-50]。多种编码桥粒的基因突变均可导致ARVC，桥粒连接的破坏能够导致心肌润盘结构的异常，从而破坏了心肌细胞间的机械连接及电生理连接[50]。

1.3.3 危险分层 目前尚无理想的ARVC的危险分层策略。从临床表现上看，病变范围广、有SCD家族史和有不明原因晕厥史的患者发生SCD的危险性更高。ARVC患者的心肌病变在心脏磁共振的T1加权及压脂序列上会有明显的表现，可以通过心脏磁共振帮助诊断并评估心肌的病变范围[51]。

1.3.4 治疗 对于有至少一项发生SCD风险的ARVC患者，植入ICD进行SCD的一级预防应作为Ⅱa级推荐[52]。出现室速的ARVC患者心电图通常表现为左束支阻滞，此时选择导管消融通常可以收到较好的效果。但在另一部分患者中，室速可能起源于左室，此时心电图表现为右束支阻滞。在这些表现为多形性室速的患者中，血流动力学的异常可能会给消融带来一定困难。相比于心内膜，ARVC患者心外膜的瘢痕负担往往更重[53]，所以对于反复导管消融效果依然欠佳的患者，可以进行心外膜冷冻消融术。由于缺乏长期临床随访的数据，短期内ARVC患者消融的成功率为50%～90%不等[54]。

2 小结

心律失常是心肌病的重要临床表现之一。恶性心律失常乃至SCD是导致心肌病患者死亡的重要原因之一。在结构性心脏病中，室性心动过速是最常见的心律失常。十二导联心电图、动态心电图、心脏磁共振等检查手段对各类心肌病的诊断、危险分层以及后续的治疗有着重要的临床价值。植入ICD对各类室性心律失常是一种有效的一级预防措施，然而，对于ICD植入后的长期管理对临床医生也是一种挑战。与此同时，那些对药物治疗不敏感的持续性室速，导管消融也是一种有效的治疗手段。针对不同的患者，消融的手段和策略应根据病情调整。控制心肌病所引起的心律失常能够改善患者的生存质量，也会对心肌病的进一步治疗作出巨大贡献。