舒张压与高龄老年高血压患者死亡的关联性研究

李杨，程志明，胡庆常，佟翠艳，李春辉

(1.沈阳军区总医院干部病房一科，沈阳 110016；2.辽宁省阜新军分区门诊部)

高血压是心血管疾病独立的危险因素，也是老年人的常见病和多发病。随着年龄的增加，老年人血压常常表现为收缩压(SBP)升高，舒张压(DBP)下降，甚至会出现舒张压低于60 mm Hg的低舒张压的高血压。对于这种特殊类型的高血压如何管理，目前尚缺乏循证医学证据。本文通过对666例80岁以上高龄老年人为期43个月的随访，分析舒张压与高龄老年高血压患者死亡风险之间的关系，为高龄老年人血压管理提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以沈阳军区总医院2013年4月至6月间驻沈地区军队离退休干部年度体检数据为基础，选取所有80岁以上人员体检数据，参照既往体检及住院治疗病历，进行信息采集，内容包括：年龄、性别、既往病史、血压、血脂、血糖、肝肾功等。

1.2 随访 每年随访1次，涉及随访数据包括每年体检化验客观数据、因病住院情况、死亡原因等，随访截止时间为2016年12月。全部人员均获得有效随访，随访平均43个月。

2 结果

2.1 两组间基线数据比较 在2013年4月至6月间，驻沈部队离退休干部年度体检人群中80岁以上参检者共666例，其中高血压患者521例，占总人数78.2%，非高血压者145例。舒张压(DBP)≤60 mm Hg者有112例，占总人数的16.9%。其中高血压组有73例，占高血压总人数的14.0%，非高血压组有39例，占非高血压组总人数的26.9%。高血压组平均血压137/71 mm Hg，非高血压组平均血压123/69 mm Hg，两组间收缩压差异有统计学意义(P<0.05)。高血压组在冠心病、糖尿病、肾功能异常方面明显高于非高血压组。见表1。

2.2 随访期间两组死亡率比较 在43个月的随访期间，高血压组死亡114例，死亡率21.9%；非高血压组死亡20例，死亡率13.8%，两组间差异有统计学意义(χ2=4.617，P=0.032)。

2.3 SBP对死亡率的影响 在高血压患者中， SBP≥140 mm Hg组死亡50例，死亡率为18.7%；SBP<140 mm Hg组死亡64例，死亡率为25.3%，差异无统计学意义(χ2=3.357，P=0.067)。

2.4 DBP对死亡率的影响 DBP不同进行分组后发现DBP>70 mm Hg组人数38例，死亡率为15.9%；60 mm Hg

3 讨论

高血压是最重要的心血管危险因素，62%的脑血管死亡与49%的心血管死亡与高血压有关[1]，同时高血压患者常常多种心血管危险因素并存，从而进一步导致不良预后的产生。本研究随访了666例80岁以高龄老年人，其中521人患高血压，占总随访人数的78.2%，非高血压组合并冠心病、糖尿病、血清肌酐异常及慢性心力衰竭比例分别为53.8%，19.2%，8.2%，15.8%，高血压组比例为72.4%，36.1%，13.4，22.1%，提示高龄老年高血压患者合并冠心病、糖尿病、肾功能异常的比例明显增高，更易出现不良事件。

人体理想血压为115/75 mm Hg[2]，随着年龄的增加，收缩压和舒张压会相应升高，进入老年期后舒张压不会再随着年龄的增加而上升，甚至会出现舒张压逐年下降，年龄越大，舒张压下降趋势越明显，因此老年高血压最常见的类型是单纯收缩期高血压。但是部分高龄老年高血压患者舒张压进一步下降，甚至会下降至60 mm Hg以下，这种类型的高血压，我们称之为低舒张压的收缩期高血压。本研究中，666例80岁以上的高龄老年人，有103例DBP≤60 mm Hg，其中521例高血压患者，DBP≤60 mm Hg者有74例，占比14.2%，非高血压组145例，DBP≤60 mm Hg者有29例，占比为20%。对这种高龄的低舒张压的收缩期高血压我们尚缺乏有效管理经验[3]。HYVET研究表明，80岁以上高龄高血压患者将血压从173/90.8 mm Hg降至144.7/78.4 mm Hg[4]。第1年治疗组致死性与非致死性脑卒中率降低30%(P=0.06)，全因死亡率降低21%(P=0.02)，心血管死亡降低23%(P=0.03)。首次证明80岁以上高龄老年高血压患者将血压控制到150/80 mm Hg以下可以获益。因此国内外大多数高血压指南建议高龄老年高血压患者降压目标值为小于150/90 mm Hg[5-6]，SPRINT 研究发现与标准降压组(血压为136.2/76.3 mm Hg)相比，强化降压(121.4/68.7 mm Hg)，可以使高血压患者全因死亡风险下降27%(P=0.003)[7]。其中亚组分析显示占比28.2%的75岁以上人群，平均年龄达到79.8岁的老年人获益更大。提示基础条件较好的高龄老年高血压患者可以从强化降压治疗中获益。也正是基于此，2017年美国高血压指南将高血压标准定义为≥130/80 mm Hg[8]，而高血压患者降压治疗启动时机和目标值都尽管存在争论，但越来越倾向于较早的降压启动时机和较低的目标值。

表1 666例研究对象基线数据

在高血压领域尤其是高龄老年高血压领域，国内外指南往往更加重视收缩压，认为收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件预测的独立危险因素。因此老年人血压目标管理更多的是关注收缩压[9-10]。人们似乎忽视了这样一个事实，就是随着年龄的增加，舒张压成下降趋势，而舒张压的下降往往与较重的动脉硬化相关[11]。Framingham心脏病研究最新数据也表明，舒张压低于70 mm Hg的单纯收缩期高血压患者，与舒张压在70～89 mm Hg的ISH患者相比，不仅冠状动脉风险增加，心力衰竭和缺血性卒中的风险也明显增加[12]。本研究将高血压患者按收缩压水平140 mm Hg为分界线进行比较，收缩压≥140 mm Hg以上者同收缩压<140 mm Hg者在全因死亡率方面差异无统计学意义(P>0.05)。但如果根据舒张压进行分组，DBP>70 mm Hg组全因死亡率为15.9%，60 mm Hg

高龄老年患者，随着年龄的增加，收缩压会上升但舒张压会下降。高龄老年高血压患者可以从降压治疗中获益，但降压过程中不仅仅要关注收缩压，还应当关注舒张压。本研究数据表明，随着舒张压的下降，高血压患者的死亡率呈明显上升趋势。