抗病毒与青光眼睫状体炎综合征的相关性研究

张英瑜，余 磊，张倩倩，黄思晓，高朋芬

(1.福建医科大学附属三明第一医院眼科，福建 三明 365000；2.福建医科大学附属三明第一医院检验科，福建 三明 365000；3.南京军区福州总医院眼科，福建 福州 350025)

青光眼睫状体炎综合征即Posner-Schlossman综合征(PSS)[1]，治疗上，由于较难针对病因治疗，常常存在不规范治疗，导致病情迁延反复，部分患者可出现视神经损害和视野缺损，直接影响其正常生活[2]。因此，研究PSS的病因十分重要。本文比较对照组和治疗组治疗PSS的效果，并采用化学发光微粒子免疫检测法( CMIA)测定治疗组血清和血浆中的风疹病毒(rubella virus，RV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)特异性 IgM和 IgG抗体，以初步探讨抗病毒与青光眼睫状体炎综合征的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准：①符合 《中华眼科学》[3]中拟定的PSS临床诊断标准[1]； ②均为单眼患病； ③患者及其家属了解并自愿签署同意书。

1.2排除标准：①不符合 PSS 诊断标准；②心血管系统疾病及严重肝肾功能障碍者；③不愿接受临床观察，中途退出者。

1.3一般资料：抽取2014年8月～2017年8月入本院治疗的PSS患者32例，随机分为两组。治疗组15例，男8例，女7例；年龄37～53岁，平均(44.91±2.73)岁；眼压36～51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平均(42.69±2.01)mm Hg；左眼6例，右眼9例。治疗组在常规治疗基础上加抗病毒治疗，并进行RV、CMV-IgM、IgG测定。对照组17例，男9例，女8例；年龄35～52岁，平均(43.81±2.58)岁，眼压37～52 mm Hg，平均(43.04±1.95)mm Hg；左眼7例，右眼10例。对照组予常规治疗但未行病毒抗体检测。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.4CMV检测方法[4]： CMIA，仪器为美国雅培 i2000SR化学免疫发光仪。操作严格按说明书进行。当CMV-IgG抗体≥6.0 Au/ml，CMV-IgM抗体≥1.0 Index，RV-IgG抗体≥10.0 Iu/ml，RV-IgM抗体≥1.6 Index，判断为阳性。IgG阳性提示曾感染过，有抗体形成。近期病毒感染阳性的依据:①单份血清病毒IgM 阳性；②双份血清病毒IgG效价比≥4。具备上述两点其一则可诊断为近期病毒感染[5-6]。

1.5治疗方法

1.5.1对照组：予抗炎降压眼药水治疗。当患者出现PSS症状后，采用泼尼松龙滴眼液(生产厂家：爱尔兰艾尔建公司，注册证号: H20130131)点眼，4次/d；布林佐胺滴眼液(生产厂家：比利时爱尔康公司， 注册证号:H20140976)，2次/d；噻吗洛尔滴眼液(生产厂家：武汉五景药业有限公司， 注册证号:H42021078),2次/d；必要时 20% 甘露醇250 ml静脉滴注(生产厂家：浙江天瑞药业有限公司，注册证号:H20033039)，并酌情调整以上药品剂量，待症状消失后逐步停止用药。

1.5.2治疗组：在除采用对照组药物基础上，予更昔洛韦(GCV)眼液(生产厂家：湖北远大天天明制药有限公司，注册证号:H20041429)点眼治疗，每次1滴，每天四次及阿昔洛韦片(生产厂家：浙江亚大药业股份有限公司， 注册证号:H20059927)2片，5次/d，口服治疗。持续治疗1个月左右。

1.6观察指标与统计学方法

1.6.1观察指标：①治疗后观察两组患者临床疗效； ②两组治愈时间比较； ③随访1年，记录两组患者PSS复发时间；④测定治疗组RV 、CMV -IgG及IgM抗体。

1.6.2统计学方法：所有观察数据均采用 SPSS 19.0统计软件包进行统计学处理，计数资料用χ2检验，计量资料用成组t检验，等级资料应用Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1疗效标准与治疗结果

2.1.1疗效评定标准[7]：以1个月为限观察用药后病情变化。①临床控制:自觉症状、体征基本消失，视力恢复正常或者接近正常水平，眼压正常，角膜后KP基本消退；②有效:自觉症状、体征减轻，视力较治疗前提高2行以上，眼压正常，角膜后KP大部分消退；③无效:症状无改善或恶化，视力无提高，炎性反应、眼压未明显控制。总有效率=(临床控制例数+有效例数)/总例数×100%。

2.1.2两组临床疗效比较：见表1。总有效率治疗组为93.3%，对照组为88.2%。两组临床疗效经Ridit 分析，差异无统计学意义(u=0.479，P=0.632)。

2.1.3两组治愈时间比较：见表2。治疗组治愈时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1两组患者治疗后临床疗效比较[例(%)]

组别例数临床控制有效无效总有效对照组1712(70.6)3(17.6)2(11.8)15(88.2)治疗组1512(80.0)2(13.3)1(6.67)14(93.3)①

注：与对照组比较，①P>0.05

组别例数平均治愈天数对照组128.8±2.3治疗组128.5±2.1①

注：与对照组比较，t=1.717，①P=0.371

2.1.4随访情况：对临床控制的病例随访1年，结果见表3。

表3两组患者PSS治疗后1年内复发时间比较(眼数)

组别1～6个月7～12个月未复发总眼数复发率(%)对照组2371241.7治疗组11101216.7①

注：与对照组比较，①χ2=1.862 7，P=0.394

2.2治疗组患者RV、CMV抗体测定结果比较：治疗组患者RV、CMV-IgG阳性率100%，而RV、CMV-IgM阳性率为0，提示基本上为既往感染，近期感染率为0。见表4。

表4治疗组患者RV、CMV检测统计结果[例(%)]

检测项目例数IgMIgGRV15015(100)CMV15015(100)

3 讨论

PSS的发病诱因尚不明确，本病有多种学说，如病毒感染学说、过敏学说、房水中前列腺(PG)的浓度增高学说、自身免疫学说等[8]。到目前为止对PSS的研究多数集中于病毒感染学说，被推测PSS最有可能的病因是CMV感染，认为单纯疱疹病毒(Herpes simples virus，HSV)作为PSS病因的可能性较小，但也一直存有争议[9]。Yamamoto等利用聚合酶链反应(PCR)技术测定3例PSS发作眼的房水样本发现HSV DNA，被认为HSV可能在PSS的发病中起作用[10]。Hwang等研究发现对于激素抵抗性的高眼压性前葡萄膜炎，多数表现为PSS，若临床提示非HSV感染，则应高度怀疑CMV感染[11]。CMV具有典型的疱疹病毒形态，其DNA结构也与HSV相似，但比HSV大5%，目前国内外有关CMV与PSS的相关性报道非常少。临床上观察到PSS与CMV性前葡萄膜炎有相似表现，如大量细小KP、眼压升高、单眼反复发作等，且两者的发病机制中均有提到CMV，但针对两者的治疗目前仍以对症治疗为主，至于是否需加入抗病毒治疗，仍需长期的实践探讨[12]。因此，有必要作进一步研究以证实这一结果。

人巨细胞病毒(HCMV)属于广泛感染人类的β疱疹病毒，孕妇HCMV感染率就处于较高的水平，通常呈隐性感染，多数感染者无临床症状，所以CMV感染主要靠实验室诊断[13]。其中，病毒分离是诊断CMV感染最可靠的方法，房水分析对考虑因病毒引起PSS的病因诊断具有非常重要的作用，PCR检测房水中病毒核酸和比较血清及房水中特异性抗体水平的Goldmann-Witmer系数(GWc)是目前国际上最常用的诊断方法[14]。GWc=(房水病毒特异性抗体/房水总IgG)/(血清病毒特异性抗体/血清总IgG)。若大于1，提示眼内液有抗体产生。一般认为，GWc大于3即有诊断意义。近年来对病毒引起PSS，比以往更为重视，国外这方面的研究较多，多个研究[15-16]发现CMV DNA阳性的前葡萄膜炎患者中45.4%～75.0%表现为青光眼睫状体炎综合征，通常以PCR联合GWc来提高病毒的检出率。由于患者担心眼前房水取材污染等问题，同意房水取材行PCR检测者少之又少，未能接受有创性操作，故未针对治疗组抽取房水行PCR检测。本资料中行CMIA检测RV、CMV-IgG及IgM抗体，在15例治疗组PSS中均未检测出RV、CMV-IgM阳性标本，提示近期RV、CMV感染率为0，而山东地区的RV感染率为2.97%，CMV感染率为0.24%[17]，曾有大量文献报道CMV在不同地区人群的感染率不同，可能与地理位置、文化差异等不同有关[18-21]。曾有研究发现RV是前葡萄膜炎、Fuchs综合征的一个重要病因，在患者受累的前房中检测到RV、RNA或RV抗体，但是国内外尚未见有关RV与PSS的相关性报道，本研究也未检测出RV感染[22-23]。CMV-IgG阳性率为100%，基本上为曾经感染过，与有关报道的CMV-IgG阳性率达90%～100%一致[24-25]。本研究尚不能反映本地区RV、CMV的感染率，主要考虑与样本量小有关，尚有待以后大样本进一步研究证实。

本文为PSS患者是否使用抗病毒治疗提供一个参考依据，行诊断性治疗，观察其是否能提高临床疗效，缩短PSS的病程及减少复发，治疗组中15例患者在本科行抗病毒治疗。目前，治疗HCMV感染最有效的抗病毒药物是GCV等[26]，本研究坚持连续1个月服用阿昔洛韦片，2片，5次/d，以及GCV眼液点眼，1滴，4次/d。本研究结果显示，治疗组临床疗效、治愈时间及1年内PSS的复发时间与对照组比较，差异无显著统计学意义(P>0.05)，提示加入抗病毒治疗，仍未能提高临床疗效，缩短病程，阻止疾病反复发作，推测抗病毒可能与PSS无明显相关。本研究显示：①未进行抗体定量测定追踪研究；②未行房水PCR检测；③样本量小；④1年后的复发率未随访；⑤曾有报道对更昔洛韦等抗病毒药物产生耐受[27]，有HCMV病毒株发生了基因突变[28]，故治疗组行抗病毒治疗是否也因耐药而行无效治疗。所以，要最终证实是否有联系，还需要保证纳入研究的PSS患者定期随访，病毒抗体测定能追踪研究，最好能保证患者眼前房水取材问题并进一步行房水PCR检测以提高病毒检测率，以及进一步的大样本、多中心的前瞻性研究是今后PSS患病病因的研究方向。

总之，抗病毒与PSS的相关性目前尚无定论，本文认为他们之间无明显相关，但要明确其关系尚需大规模的临床试验。