互动式头针对脑卒中患者足底动态压力分布的影响❋

张绍华，张天奉，王玉龙，肖 鹏

(1. 广州中医药大学，广州 510405； 2. 深圳市大鹏新区南澳人民医院，广东 深圳 518121； 3. 广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518034； 4. 深圳市第二人民医院，广东 深圳 518037)

脑卒中患者经过早期手术、药物、康复等手段治疗，约有80%的患者遗留有不同程度的肢体功能障碍[1]，而下肢运动障碍是脑卒中患者主要的功能障碍，也是影响脑卒中患者回归家庭、社会的主要因素[2]。脑卒中患者由于患侧肢体承重能力下降，故步行时足底不同区域负重能力重新分配。研究表明，正常成年人自然行走过程中，双侧足底压力分布依次为跖骨头II-III、跖骨头IV-V、足底外侧、足底内侧、跖骨头I、外侧足弓、内侧足弓、大拇趾、第2～5趾[3-5]。脑卒中偏瘫患者步行时，踝关节背伸、外翻受限，患侧下肢蹬离地面时趾骨区压力峰值减小[6]，足底负重多偏向足跟及足外侧缘[7]。因此，行走过程中足底压力的监测是衡量脑卒中步态功能的重要客观指标。

“互动式头针”是在“运动针刺”理论上发展而来的一种针刺方法，是在针刺患者头皮相应功能区域的同时，让患者进行主动运动，以更好地调动正确的神经反馈机制，将针刺效应整合到脑功能运动模式中去，从而达到“刺之要，气至而有效”的目的。既往的临床研究中已经证实，互动式头针对脑卒中患者上肢功能[8]及下肢运动障碍[9-10]的有效性，但是该法对脑卒中患者足底压力分布影响的研究目前尚属空白。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年6月至2016年12月深圳市南澳人民医院康复科住院康复的脑卒中恢复期、后遗症期患者70例。

1.1.1 诊断标准 按照《上海市中医病证诊疗常规》[11]诊断标准诊断为中风-中经络者；脑卒中参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学会制订的《各类脑血管病诊断要点》[12]，经颅脑MRI或CT明确诊断为脑梗塞或脑出血。

1.1.2 纳入标准 符合脑卒中的各项诊断标准；首次发作脑卒中，病程半个月以上1年以下，神志清楚能配合治疗者；年龄30～80岁之间；患侧下肢Brunnstrom分级III～V级。

排除标准 年龄小于30岁或大于80岁者；并发心肌梗塞或合并肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病、肿瘤等患者；脊髓及外周神经损伤等其他疾病引起痉挛性偏瘫步态；意识不清且无法配合治疗者；既往有精神病史者。

表1显示，将70例患者采用电脑生成随机数字法分为治疗组和对照组各35例，康复治疗时间为12周，共有68例患者完成全部研究，治疗组和对照组各脱落1例，脱落原因均为治疗期未满但患者要求出院。研究过程严格按照单盲原则进行，即研究者和治疗者均知道患者所在的组别，但是步态分析评估人员不知道患者所在的组别。2组间年龄、性别、病程、发病类型等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法方案

2组患者均依据病情给予脑卒中常规药物治疗，如降压药、抗血小板聚集药、降糖药、降脂药等药物；常规康复治疗如良肢位摆放、偏瘫肢体关节活动训练、肌肉力量训练、日常生活能力训练、体能训练等。

1.2.1 治疗组 头针穴位选择依据高等医药院校针灸推拿专业教材《刺法灸法学》所示方法选取病灶同侧(肢体偏瘫对侧)顶颞前斜线上 1/5、中 2/5、顶颞后斜线上1/5、中2/5。操作：常规穴位消毒后，采用华佗牌一次性30号1.5寸不锈钢毫针，针身与头皮成15°左右夹角快速刺入头皮下，当针尖抵达帽状腱膜下层、指下感至阻力减少时，使针身与头皮平行刺入25～35 mm，然后快速连续行捻转手法，捻针速度保持在200次/min左右，捻针角度取决于患者的病情和耐受程度(一般在90～360°范围)。留针30 min，留针期间每隔5 min行捻转手法1次，每次2～3 min。

下肢康复机器人操作：采用广州一康医疗设备有限公司生产的下肢康复机器人(下肢智能反馈训练系统，设备型号A1)，训练前先将患者躯干、骨盆、膝关节和踝关节分别绑定于仪器上，准备工作就绪后进入主操作界面，根据每名患者的具体情况选择适合的站立角度，同时设置左/右腿不同的活动范围(0～25°)以及步频(1～80步/min)。下肢机器人康复训练的同时进行头针治疗，嘱患者跟随机器人运动模式进行步行运动训练，每天1次，每周5次，共12周。

1.2.2 对照组 头针选穴、针刺方法、下肢机器人训练方法同治疗组，将头针治疗与下肢机器人训练分开进行，每天1次，每周5次，共12周。

1.3 观测指标

采用意大利Sensor Medica s.a.e公司生产的步态功能评价系统及freestep软件(1.4.03版本)对患者进行足底压力检测，嘱受试者以常速光脚行走于长10 m、宽1 m的走道上，不使用矫形器和助行器。周围需1人看护但不得辅助，以保证受试者行走时的安全。依据个人情况每次行走间可适当休息。分别记录受试者行走过程中支撑相中期的足底压力分布比。将足底分为9个部分，即第Ⅰ趾、第Ⅱ-Ⅴ趾、跖骨头1、跖骨头2-3、跖骨头4-5、内侧足弓、外侧足弓、内侧足跟、外侧足跟，由于所有受试者的数据并非在同一时间采集，且每次采集前均需根据实际情况进行校准，所以本研究所呈现的数据均为某个区域参数相对于所有分区对应参数之和的百分比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 健侧足底各区负重比

表2显示，组间比较，治疗前2组患者健侧足底各区负重比差异无统计学意义(P>0.05)，疗程结束后，治疗组健侧足底各区域负重比较对照组差异无统计学意义(P>0.05)；组内比较，2组患者健侧足底各区负重治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 患侧足底各区负重比

表2显示，2组患者治疗前后患侧足底负重比比较，治疗前2组患者健侧足底各区负重比差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束时，治疗组大拇趾、跖骨头2-3、跖骨头4-5负重比与对照组比较均有显著性提高(P<0.01或P<0.05)，外侧足弓、内侧足跟、外侧足跟负重比与对照组比较均有显著性降低(P<0.01或P<0.05)；组内比较，2组患者大拇趾、跖骨头2-3负重比较治疗前均有显著性提高(P<0.01)，跖骨头4-5、外侧足弓、内侧足跟、外侧足跟负重比较治疗前均有显著性下降(P<0.01)。

表2 治疗前后健侧足底各区负重比比较[例(%)]

表3 治疗前后患侧足底各区负重比比较[例(%)]

3 讨论

互动式头针是在针刺头部穴位的同时对所支配相应区域进行主动运动的一种治疗方法[13]。该针法目前应用于治疗颈肩腰腿痛及神经系统疾病，取得了良好的治疗效果[14-16]。互动式头针与传统针刺治疗方法的不同之处在于重视患者在治疗过程中的参与性，通过患者的主动运动或者运动想象[17]，激发经络气血运行，从而提高针刺治疗效果，主要适用于经络阻滞、气血运行不畅引起的疾病。而脑卒中恢复期及后遗症期从发病机理上讲，虽然有寒热虚实之不同，但是经络气血瘀阻不通始终为其核心[18]。

本研究运动治疗方面采取下肢智能反馈训练系统，能模拟人正常行走时的步态，对于脑卒中髋关节外旋、膝过伸、足下垂、足内翻呈偏瘫步态的患者，可控制患者下肢活动角度、步行速度、踝关节角度[19]，帮助患者按照正常的运动模式重复迈步，不断将正常的步态信号输入高级中枢神经系统，以促进脑功能的重塑，有效纠正患者的异常步态[20]。同时，该反馈系统在训练系统是根据减重步行的原理，将悬吊带悬吊固定在患者躯干的腹带上，同时腹带与两根固定髋关节的安全带相连以减轻足部受力，避免患者因足底压力结构变化而造成的关节、组织损伤[21]。而且本研究互动式头针采用头针与下肢智能反馈训练系统同时进行的方案，进一步将运动治疗方案进行量化，使研究结果更具有可比性，并保证了患者在步行训练过程中的安全，降低了跌倒风险[22]。在疗效评估方面，本研究采取意大利Sensor Medica s.a.e公司生产的步态功能评价系统及freestep软件(1.4.03版本)，对患者行走过程中的足底各区域负重比进行检测，较之以往研究中使用的量表观测更为精确和客观。

本研究结果表明，互动式头针治疗能够明显改善脑卒中偏瘫患者步行过程中患侧足底压力的分布结构。分析原因如下：脑卒中进入恢复期及后遗症期，患侧肢体功能有所改善，出现下肢伸肌肌张力异常升高而肌力不足，患侧下肢呈髋外旋、膝过伸、足内翻、足下垂、踝关节挛缩畸形，活动受限，趾骨蹬离地面力量下降[23-24]，重心移向足跟部及足外侧缘[25]，经治疗后患侧下肢伸肌张力得到抑制，拮抗肌张力提高，肌力改善，髋、膝、踝关节活动度得到一定程度的纠正，步行稳定性提高，足底压力重新分布趋于正常。

本研究也存在一些不足之处，如患者在进行为期3个月的康复治疗后，部分患者病情改善回家休养或转入门诊治疗，只能对患者进行日常生活能力随访，未能进行远期的足底压力分析。因此下一步研究需要对出院患者以门诊招募的方式进行远期疗效分析；另一方面，本研究采用头针与下肢运动机器人联合作为治疗手段，体现头针与运动相结合的治疗理念，但较以往的互动式头针运动治疗模式有所不同，因此还有必要进行更为深入、更大样本量的研究，以为临床提供循证医学证据。