超说明书用药管理现状调查与对策研究

于智杰，李靳宇

(天津市第四中心医院，天津 300140)

超说明书用药也称为“药品未注册法”、“药品说明书之外用法”[1]。美国医院医师协会(AHA)曾将超说明书用药明确定义为：药品使用适应症、使用方法或给药剂量不在美国食品药品管理部门(FDA)批准的药品说明书之内的药品使用方法。在我国也有类似的定义：使用适用症、给药方法或给药剂量在药品监督管理部门(SFDA)批准说明书之外的用法[2]。常见的超说明书用药有增加药品剂量、 扩大使用适应症以及更改用药方法和给药途径。至今只有美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本七个国家对超药品说明书用药有明确立法，其中印度明确指出禁止超药品说明书的使用外，其他六国均可以合理地使用超说明书药物[3]。广东省药学会有关专家根据我国目前对超说明书用药的法律法规和国外的一些成熟做法，于2010年3月18日发布了《药品未注册用法专家共识》，这是我们国家首次有专业协会发布对超说明书用药的规范。共识中提出超说明书使用药物应该具备的条件：在患者生活质量受到影响或危及其生命的情况下；在无合理的可代替药品；用药的目的不是试验研究；有合理的医学实践证据；经过医院药事管理与药物治疗学委员会(DTC)及伦理委员会(EC)的批准；保护患者知情权等5个条件[4]。

超说明书用药在临床治疗上利弊共存。其对某些特殊疾病发挥着不可替代的治疗作用的同时，患者在超说明书用药过程中出现过许多药物不良反应的现象。由于药品说明书本身存在的缺陷及不确定性，加上某些不同厂家开发同一种药品使其药品说明书内容不一致的现象产生，才使超说明书用药在临床药物治疗上的指导作用受到严重的影响[5]。如果政府没有相关的管理制度出台，超说明书也将使患者面临巨大的用药风险[6]。本研究通过调查贵州省黔东南州的16家不同等级医院的超说明书用药现状，了解临床医师对超说明书用药的认识，为减少超说明书用药的不合理性、保障患者的用药安全、推动医疗机构超药品说明书用药的管理规范进程。

1 资料与方法

1.1 调查对象 本研究的调查对象是贵州省黔东南州16家的不同等级医院不同科室的临床医师深入调查，了解关于超说明书药物用药的基本情况。

1.2 方法 本研究采用问卷调查研究法。首先编制《医疗机构超药品说明书用药管理现状调查表》，内容包括接受调查者的基本信息、超说明书用药的情况、不同等级医院对超药品说明书用药的管理力度及超说明书用药存在的原因等内容，向临床医师发放答卷并当场回收，并进行有关的调查数据统计。

1.3 数据分析方法 使用Microsoft Excel纳入调查所得数据，对各医院上报的《医疗机构超药品说明书用药管理现状调查表》中的数据进行汇总和整理，完善《16家不同等级医院超说明书用药调查表》。并以各医院上报的数据为基础，对接受调查医院超说明书用药的情况、医院对超说明书用药的管理力度与临床医师使用超说明书的依据等方面进行分析。

2 结果

2.1 接受调查者的基本构成情况 本研究通过问卷总共调查了6家医院101个科室184名临床医师。其中，有6份问卷内容不够完整视为无效问卷，有效问卷数达178份，有效问卷率达96.74%。接受调查的178名临床医师中学历大多都在本科以上，且工作年限平均接近20年；本科以上人数有154名，占总调查数的86.52%；平均工作年限在20年以上的有97名，占总调查人数的54.49%。接受调查者的基本构成情况见表1-3。

表1 接受调查临床医师所在医院职称

表2 接受调查临床医师学历情况

表3 接受调查临床医师的工作年限情况

2.2 接受调查医院的基本构成情况 接受调查的医院中，三甲医院的临床医师40名，占22.47%；二甲医院的临床医师有138名，占77.53%。县级医院就有11家，占比68.75%，二甲医院有14家，占比87.50%。各医院的基本构成情况， 见表4。

2.3 超说明书用药存在的原因 药品说明书本身的缺陷、认为疗效更佳以及临床医师用药知识的局限性等原因占主要比例，见表5。

2.4 接受调查者对超说明书用药的认识程度 在所接受调查的178名临床医师中，156名认为超说明书用药存在较大的安全隐患，占87.64%；166名医师认为对超说明书用药要进行严格的管理，占93.26%；110名医师认为医院不应该禁止超说明书用药，占61.80%；此外，绝大多数的临床医师则认为有必要通过参加培训或学术会议等方式加强对超说明书用药的学习。见表6。

表4 各医院的基本构成情况

表5 超说明书用药存在的原因

2.5 临床医师超说明书用药的依据 临床医师对超说明书用药的依据有文献报道、经验用药等依据，见表7。

2.6 接受调查的16家医疗机构对超说明书用药的管理现状 超说明书用药本身就不在食品药品监督管理部门的批准范围之内，没有得到临床实验的证实，所以在使用时容易导致超说明书用药不合理现象。超说明书用药行为无论在理论治疗上还是实际运用上都存在较大的用药风险。存在超说明书不合理用药的因素有很多，例如临床医师对超说明书用药的认识程度、使用药物依据的来源可靠性、国内外药品成分质量不同、人体体质不完全相同等[7，8]。这些都有可能产生超说明书不合理用药，而这些因素的存在与政府相关管理部门和医疗单位管理息息相关。有关接受调查的16家医疗机构对超说明书用药的管理现状见表8。

表6 调查者对超说明书用药的认识程度

表7 临床医师超说明书用药的依据

表8 接受调查的16家医疗

3 讨论

3.1 超说明书用药现象普遍存在 接受调查的16家医院中，包括三甲医院2家，二甲医院14家，本次接受调查的医疗机构及医生涵盖不同级别的医疗机构以及不同学历、不同年资的医生。超说明书用药现象普遍存在，具有潜在的风险。贵州省黔东南州为少数民族自治州，当地发达程度还相对偏低，医疗机构专业人员也相对短缺，在这种患者缺少自我保护意识、医师对超说明书用药的认识不足、医疗条件有限等环境下，超说明书用药风险必然会升高、患者治疗保障不足，从而更加容易导致医疗纠纷、超说明书用药不慎甚至危及患者生命[9]。有一项对英国利物浦妇产科医院共17 000张产前处方的抽样调查显示，有过75%的产前处方存在超说明书用药的情况，其中大部分的用药被认为是安全的[10]。张伶俐等对儿科住院患儿超用药情况进行的调查结果显示，该院住院患儿中有98%存在过超说明书用药的情况，还有78.96%的医嘱用药属于超说明书用药[11]。由此可以推断出在临床治疗上超说明书用药现象不仅普遍存在，更有一些具有循证支持的超说明书用药被作为治疗的标准而被广泛地推广。当然，部分药品的超说明书用药已经成为某些特殊人群或疾病不可缺少的重要治疗药物。2002年，世界卫生组织(WHO)通过调查研究发现:在国际范围内住院患者有使用抗菌药物的占30%左右，而仅我国就占总比的80%～90%，从我国对超说明书用药行为的约束力中来看，我国超说明书用药的情况可能会更为突出[12]。

3.2 超说明书用药的原因 导致超说明书用药主要因素为：药品说明书本身的缺陷、超说明书用药临床疗效更佳、临床医生用药知识的局限性以及医疗机构药品品种供应不足。某些药品的说明书存在本身的缺陷、有过研究规定范畴以外的给药途径比说明书规定范畴以内的疗效好、药品说明书的更新滞后于临床治疗、临床医师用药知识存在一定的局限性等等因素。由于超说明书用药缺乏统一的定义也未经过临床试验证实，再加上超说明书用药在我国没有明确的合法地位，所以患者超说明书用药风险高于药品说明书以内的用药。但是由于药品说明书本身存在的缺陷、针对性药物缺乏与更新始终滞后于临床等原因，使得超说明书用药现象在临床治疗上。在客观存在这种情况之下，如果临床医师还对超说明书用药的认识不够、医疗机构对超说明书用药的重视程度偏低、相关管理部门的管理力度还不足，那么就会使超说明书用药的风险加剧，同时还会面临巨大的法律风险。

3.3 医生对超说明书用药的认知程度 接受调查的绝大部分医生均表示知道超说明书用药存在较大安全隐患，必须对超说明书用药进行严格管理，但是医院不应该禁止超说明书用药这一医疗行为，大部分医生表示希望增加学习超说明书用药的深度和广度。我国超说明书用药合法地位没有得到明确，超说明书用药在临床治疗上存在着很大的争议。在患者的病情较为复杂的情况下，临床医师若依然完全依照药品说明书对患者给药，则很有可能导致患者出现病情恶化无法得到控制甚至危及生命的现象；而医生若按照超说明书给患者用药并有足够的医学实践的证据，则在很大程度上可以避免这一现象的发生。同时临床医师超说明书使用药物这一行为又极有可能增加患者的治疗风险与费用支出，从而容易使医患关系恶劣，甚至会导致医患纠纷，面临着巨大的法律风险。此外，在临床治疗过程中有关超说明书用药问题引起了社会群众越来越广泛的关注，如此一来临床医师也就陷入了进退两难的困境[13，14]。

3.4 超说明书用药的依据 在接受调查的医生中，依据为文献报道、相关诊疗规范指南、医疗机构提供的信息以及经验治疗方面占比为91.80%，仅有8.2%的接受调查医生在无任何依据的前提下使用超说明书用药。根据有关资料显示，无论在国内还是在国外，都普遍存在超说明书用药现象。由于临床研究的局限性，使药品注册时资料不充分，当在面对儿童、孕妇等特殊人群给药时，超说明书用药的现象将会更为频繁[15]。此外,目前超说明书用药相关的文献报道、诊疗规范、专家共识或指南均为临床医师的超说明书用药提供了依据。

3.5 医疗机构对超说明书用药的管理现状 在接受调查的医疗机构中大部分没有相关的超说明书用药管理制度，没有循证医学依据的超药品说明书用药目录，对医师具备超药品说明书用药处方权没有规定，没有在使用超说明书用药之前要求患者签署知情同意书，也没有组织超说明书用药相关的培训等，管理现状相当严峻。由于超说明书用药不在食品药品监督管理部门的管辖范围之内，超说明书用药行为是否视为合理用药存在岐义。世界卫生组织(WHO)将合理用药定义为安全、有效、简便、及时、经济的用药，我国为了合理地规范临床药品的使用，先后制订了《药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《药品说明书和标签管理规定》、《处方管理办法》、《药品管理法实施条例》等多部法规，但至今还没有明确制定出关于超说明书用药的相关法律法规。2010年3月18号《药品未注册用法专家共识》的发布是我国第一次由专业协会发布有关超说明书用药的规范[16，17]。我国的《处方管理法》指出：要求医师开的处方必须要符合安全、有效、经济三个基本原则，而目前被公认的合理用药原则包含安全、有效、经济、适当这四个基本原则[18]。药品不良反应现象与不合理用药息息相关，世界各国的住院患者发生不良反应的比例为10%～20%，其中有5%的患者因为严重的药物不良反应导致死亡[19]。据统计，我国每年有24万住院患者因为药品不良反应而导致死亡，其中有大量的药品不良反应都是由于超说明书用药行为造成的,包括药品超适应症用药、超剂量给药、重复使用药物、改变药物的使用途径或使用人群等。不合理用药与合理用药都有可能出现药物不良反应，但是合理的使用药物可以降低药物不良反应现象发生的概率，不合理用药则会增加药物不良反应概率[20]。

3.6 改进措施及建议

3.6.1 医疗机构内部应尽量避免超说明书用药行为 医疗机构应该尽量使用说明书规定以内的要求给药，减少内部的超说明书用药现象，避免超说明书用药导致的一系列用药风险发生。同时超说明书用药在我国没有明确的合法地位，在给药过程中容易触动法律风险和执业风险，所以说如果能避免超说明书药品的使用就尽量避免。

3.6.2 应提高临床医师对有关超说明书用药知识的认知 我国超说明书不合理用药导致的医疗纠纷事件不在少数，实际上患者用药安全与临床医师有非常大的关系，从临床医师开处方到给患者用药，都离不开临床医师的指导和建议。从这个角度出发，想要减少不合理用药、保障患者的用药安全，应该加强临床医师对超说明书用药的认识，适当性地对临床医师进行专业培训，保证患者的基本用药安全，避免超说明书用药带来的危害。

3.6.3 大力支持制药机构新药品的研发和药品新性能研究 从调查16家不同等级医院临床医师超说明书用药的原因中发现，有63名临床医师选择因为药品品种供应不足的原因导致使用普通药品代替，占比35.39%。而这一现象是无法避免的，比如儿童、孕妇、老人等特殊人群，他们在治疗上缺乏说明书上的针对性药物，导致药物使用中不断地发生超说明书用药的情况。应该大力支持新药研发与药品性能更新，缩小超说明书用药范围，增添药物的安全性、有效性和稳定性，以达到增添特殊人群的药物针对性的目的，从而减少不合理用药的现象。

3.6.4 引进先进医疗技术和专业人才 先进的医疗技术和足够的专业人员，超说明书用药才能不断得到减少，不合理用药也相继得到控制，保障患者的用药安全，同时也能提高医院使用药物的治疗质量。

3.6.5 建立有效的医患沟通机制 本研究通过对6家医疗机构的问卷调查发现，临床医师认可的建立有效的医患沟通机制有利于医护人员与患者或患者家属的沟通，减少医疗纠纷、降低执业风险。黔东南州是一个少数民族自治州，由于语言文化交流、风俗习惯等原因，若要建立医患沟通机制时，应该首选少数民族人员，有利于语言方面上的交流、降低沟通难度。同时为了保障患者对于超说明书使用药物存在不可预测的风险，应该让患者对超说明书用药的风险具有知情权，遇到特殊情况药品说明书未能满足患者病情需求而必须使用超说明书用药时要及时告知患者，在使用超说明书用药的治疗过程中，让患者及其家属知晓可能存在的用药风险，在患者及其家属同意签署知情同意书的情况下使用超说明书药品，同时，对超说明书用药情况进行备案，并将相应的医学证据完善保存[21]。

3.6.6 明确合理的超说明书用药的合法地位 目前为止我国超说明书用药还没有明确的合法地位，不利于我国医疗水平的提高，也不利于特殊人群和特殊患者的利益。虽然在使用过程中也相继发生很多用药风险，但同时超说明书用药也在临床治疗上发挥了不可代替的重要作用。从健全法律法规的角度上来看，政府主管部门应该出台相应对超说明书用药的管理方法或文件，若临床医师根据实际病情有需要对患者药品超说明书用药时，可根据文件内容规定在医院的药品管理部门备案，并进行相关记录，以做到规范管理，避免不合理用药的情况发生，这样才能更好地保障患者的安全。我国应该从超说明书用药的利弊两个角度出发，从特殊人群和特殊患者角度出发，明确超说明书的合法地位[22]。

超说明书用药就像是一把双刃剑，其对某些特殊疾病发挥着不可替代的治疗作用，同时在超说明书用药过程中出现的不良反应也给患者带来巨大的安全用药隐患。应加强对超说明书用药的管理，最大程度减少不合理用药现象的发生。