基于临床路径管理对我院儿童社区获得性肺炎医疗费用的影响

周国坚，李小波，陈丽萍

(1.珠海市第二人民医院，珠海 519020； 2.中山大学药学院医药经济研究所，广州 511400)

临床路径(Clinical pathway，CP)，起源于20世纪80年代，由美国医护人员根据某种疾病共同制订的一种治疗模式，让患者从入院到出院依据此治疗模式接受治疗与护理，使患者获得最佳的医护服务质量，同时也使医疗资源得到合理配置，避免医疗资源的浪费[1，2]。近年来国内临床医疗费用持续上涨，看病贵仍然是困扰当前医疗领域的一大难题。为了有效解决医疗费用上涨与看病贵等问题，国内采用多种措施，包括增加医疗资源的投入、增加医护人员的合理收入、增强公立医院的公益性等医疗保障性措施，也包括实施单病种控费、实施疾病的临床路径等临床措施[3]。有学者研究表明，实施临床路径可降低人均住院费用、减少药物不合理的滥用现象[4，5]。本研究拟对本院实施临床路径管理的儿童社区获得性肺炎的相关费用指标进行统计分析，探讨本院儿童社区获得性肺炎单病种实施临床路径对临床医疗费用控制效果的影响，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 通过广东省医疗机构病案统计系统采集2014年1月—2016年12月间本院主要诊断疾病名称为儿童社区获得性肺炎住院患者电子病历资料。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 遴选条件：①第一诊断为支气管肺炎(J18.000)、肺炎支原体性肺炎(J15.700)、喘息性支气管肺炎(J18.00001)、肺炎(J18.900)[上述四种诊断的病例均参照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》治疗方案及管理，在各项费用比较差异无统计学意义(P>0.05)]并且已上报单病种的病例；②医嘱或费用不得缺失、有误的病例(如年龄、出院结果、住院时间、用药情况费用明细缺失有误)；③用药时间3～14 d(从病种临床循证医学角度考虑)；④总体住院费用1 000～15 000元(确保单病种病例，非重症)；⑤年龄1～14岁的病例(儿童年龄)。

1.2.2 排除标准 重复项；患者数据资料不全或缺失；住院时间<1 d的患者；第一诊断不含有支气管肺炎的住院患者；进入路径部分排除未完成临床路径的患者。

1.3 研究方案

1.3.1 分组情况 对遴选后病例按是否实施临床路径管理分为儿童社区获得性肺炎临床路径组和非临床路径组，通过对总费用及各项费用的数据对比与统计分析探讨实施临床路径的单病种费用影响因素和权重。

1.3.2 费用情况说明 ①综合医疗服务费=床位费+护理费+诊疗费+纸塑药袋费+空调降温费+其他费用；②药费=西药费+中成药费+中草药费；③手术治疗费=手术费+麻醉费+治疗材料费；④诊断费=化验费+检查费。

1.4 数据提取与质量控制 所有研究病历均导出于广东省医疗机构病案统计系统，本院同时按照卫计委要求上报单病种病历，在匹对出单病种上报病例后，再详细阅读病例信息的情况下进行数据清洗。数据由数据处理小组研究讨论并按照是否进入路径进行分类，然后根据年份、病例分型、住院总费用、各项费用进行优化组合等进行分层，并由经课题组复核小组详细复核，对于存在疑问的进行讨论，最后确定纳入研究。

1.5 统计分析 运用 SPSS 21.0 统计软件，对各病种路径内外住院费用使用秩和检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

将采用临床路径产生的相关费用分别与未采用临床路径的数据比较。经正态性检验，总费用、药费、手术费、诊断费、综合医疗服务费均为非正态分布，用中位数和四分位数表示[P50(P25,P75)]。对于非正态分布资料进行非参数秩和检验。结果显示，总费用、药费和诊断费用在使用临床路径的患者中的费用均低于未使用临床路径的患者，差异有统计学意义(P<0.05)；综合医疗服务费和手术治疗费在使用临床路径的患者与未使用临床路径的患者比较无显著性差异(P>0.05)。见表1和图1-5。

表1 临床路径与否相关费用的比较[P50(P25,P75)]

图1 使用临床路径和未使用路径总费用分布图图2 使用临床路径和未使用路径药费分布图图3 使用临床路径和未使用路径手术治疗费分布图

图4 使用临床路径和未使用路径诊断费用分布图图5 使用临床路径和未使用路径综合服务费分布图

3 讨论

儿童社区获得性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎或是在院外获得感染，处于潜伏期内而在住院后发生的肺炎[6]，是儿童常见的感染性疾病，占我国儿科住院患儿的30%～40%，是儿童住院的最常见病因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因[7]。目前，儿童社区获得性肺炎普遍存在住院时间长、广谱抗菌药物使用过多、联合抗菌药物过度使用和住院费用较高等不合理情况[8]。

临床路径的思路最早来源于工业界，是通过对生产线进行规范化管理而达到产品促进的理论。1985年马萨诸塞州新英格兰医疗中心的Karen Zander护士与她的同事们将临床路径管理模式成功应用于临床护理工作之中，可达到使患者缩短住院时间、节约医疗费用的目的，此项工作是最早实施临床路径的案例[9]。我国是1996年开始引入临床路径管理模式，从研讨、试点到推广，现已得到广泛的使用，不同程度降低患者住院时间、住院费用[10]。

本研究结果显示，本院儿童社区获得性肺炎实施临床路径后，可以有效降低患者的总费用、药费、诊断费用，与未使用临床路径管理模式比较，存在显著性差异(P<0.05)，本院儿童社区获得性肺炎患者的综合医疗服务费在实施临床路径患者中虽略有升高，但与未实施临床路径管理模式比较，无显著性差异(P>0.05)，综合医疗服务费包括床位费、护理费、纸塑药袋费、空调降温费及其他费用，有些患儿家长经济条件较好，需求较高，所以有可能产生的费用较高。手术治疗费在使用临床路径管理模式的儿童社区获得性肺炎患者与未使用临床路径的患者比较，略有降低，但差别无统计学意义(P>0.05)。本研究结果与文献研究[11,12]报道的结果比较基本一致，在儿童社区获得性肺炎患者实施临床路径管理模式均可促进临床总费用、药费、诊断费用有效降低。虽本研究取得一定结果，但对患者的住院时间、患者症状消退时间的影响尚未研究，有待进一步收集数据进行统计研究。