初步探讨抗AQP4-抗体特异性及视神经脊髓炎谱系疾病与结核性脑膜炎的相关性

刘彩云， 朱明勤， 冯丽娜， 祝 捷，3， 韩利军

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)是体液免疫介导的中枢神经系统(central nervous system,CNS)炎性脱髓鞘疾病，靶抗原为星形胶质细胞足突上的水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)[1]。2015年国际NMO诊断小组(the international panel for neuromyelitis optica diagnosis,IPND)制定了新的NMOSD诊断标准，着重强调了抗水通道蛋白4抗体(anti-aquaporin-4 antibody,anti-AQP4-Ab)的诊断特异性，并推荐细胞转染免疫荧光法(cell based transfection immunofluorescence assay,CBA)检测该抗体，其敏感性为70%，特异性高达90%以上[2]。但近年来有研究报道指出抗AQP4-Ab不仅存在于NMOSD患者血清中，在结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)患者血清中亦可普遍检测到，其抗体滴度甚至高于NMOSD患者[3]。郝洪军等[4]在梅毒螺旋体感染以及疑似朊蛋白病毒感染的患者血清中也检出了抗AQP4-Ab。上述研究结果对抗AQP4-Ab的诊断特异性提出了质疑与挑战。

本研究纳入了30例TBM患者、87例NMOSD患者以及30例健康对照，通过评估各组血清中抗AQP4-Ab的表达情况，及对TBM组和NMOSD组患者的临床资料进行回顾性分析，从而探讨诊断NMOSD的抗AQP4-Ab的特异性及该病与TBM两种疾病之间可能存在的关联，探讨结核分枝杆菌感染在NMOSD发病过程中可能起到的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 TBM组 患者来源于长春市传染病医院，诊断参考Thwaites标准[5]。共入组30例患者，男性19例，女性11例，年龄17岁～75岁，中位年龄41岁，平均年龄(41.6±14.6)岁；其中确定的TBM患者2例，高度疑似TBM患者18例，疑似TBM患者10例。采集空腹血离心取血清备用。

1.1.2 NMOSD组 患者来源于吉林大学第一医院神经内科，诊断符合2015年国际诊断标准[2]及中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断指南[6]。共入组87例患者，男性21例，女性66例，年龄16岁～76岁，中位年龄49岁，平均(45.1±14.0)岁。采集空腹血离心取血清备用。

1.1.3 正常对照组 标本来源于吉林大学第一医院体检中心，共入组30例，男性15例，女性15例，年龄18岁～77岁，中位年龄43.5岁，平均(44.4±15.2)岁。

1.2 血清中抗AQP4-Ab的检测 选用欧蒙实验诊断公司(德国，EUROIMMUNE)的抗AQP4抗体(IgG)检测试剂盒(FA 1128-1005-50)，实验方法为国际公认的CBA方法，生物薄片为转染和未转染AQP4的EU90细胞，后者作为对照，采用间接免疫荧光技术，对上述患者的血清进行抗AQP4-Ab的检测。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。对NMOSD组和TBM组各指标率的比较采用χ2检验，当P<0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗AQP4-Ab的检测结果 TBM组及正常对照组的血清抗AQP4-Ab均为阴性，NMOSD组阳性者55例(63.2%)。

2.2 TBM组与NMOSD组检验结果对比分析 TBM组患者出现颅内压升高、CSF外观呈黄色，蛋白和细胞数升高、糖和氯含量下降，并伴有ESR增快等实验室检查异常情况明显高于NMOSD组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 TBM患者与NMOSD患者检验结果对比分析

两组间差异具有统计学意义*P<0.05

3 讨 论

NMOSD是一类体液免疫介导的CNS炎性坏死性脱髓鞘疾病，其发病机制目前被认为是抗AQP4-Ab与星形胶质细胞足突上的AQP4特异性结合，诱发补体依赖的细胞毒性作用，造成淋巴细胞的浸润、细胞因子的释放和血脑屏障的破坏，最终导致少突胶质细胞死亡、髓鞘丢失以及神经坏死[7,8]。近年来，NMOSD与感染的关系逐渐被关注，尤其是结核分枝杆菌感染。一方面，NMOSD患者合并肺结核[9～14]或肺外结核(如TBM[15]、腹部结核感染[16])的个案均被报道过；另一方面，有研究人员发现对激素冲击治疗无效的NMO患者给予抗结核治疗可取得良好的治疗反应[14,15,17]，这些患者有些甚至没有确切的结核分枝杆菌感染的直接证据[15]；此外，另一支持结核感染和自身免疫性疾病关系的证据是在动物接受含有失活的结核菌成分的福氏佐剂之后，容易诱发自身免疫性脑脊髓炎等自身免疫性疾病[18]。

Silber等[9]对8例发生在肺结核病程中的NMO患者进行回顾性分析，其中1例尸检结果显示视神经和脊髓广泛的脱髓鞘改变，后者伴有一定程度的轴索损害，与NMO患者的病理改变极其相似，且5例患者的神经系统症状发生在抗结核治疗之前，因此认为NMO是肺结核的罕见并发症，并提出NMO很可能是机体对结核分枝杆菌的免疫反应的结果。Brey等[11]报道了1例两次复发均与活动性肺结核密切相关的抗AQP4-Ab阴性的NMO患者，值得注意的是，该患者在两次复发之间的3 y期间并未应用免疫抑制治疗。但上述关于结核相关NMOSD的病例报道均没有抗AQP4-Ab阳性证据的支持。Sridhar等[12]于2014年报道了首例抗AQP4-Ab阳性的结核相关NMOSD，该患者为既往健康的42岁中国男性，被诊断为活动性肺结核并接受抗结核治疗，起初患者对治疗的反应良好，但1 m后出现迅速进展的神经系统症状，脊髓MRI提示LETM(C1-T4)，间接免疫荧光法检测血清中抗AQP4-Ab阳性，符合NMOSD的诊断标准，但因累及高颈髓而激素治疗无效死亡。因此，NMOSD的发病可能与结核感染尤其是活动性肺结核相关。另一方面，既往有结核感染史的NMOSD患者在激素治疗过程中引起结核病复发[16]或者否认结核感染史者在激素治疗过程中出现结核感染的证据[19]，提示稳定或潜在的结核感染亦可能与NMOSD发病相关。

关于结核感染相关NMOSD尚缺乏大数据流行病学资料。Zatjirua等[10]对NMO和格林-巴利综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)的患者进行回顾性研究，提示活动性肺结核与NMO的发生有一定的相关性。但一项基于中国人群的回顾性病例对照研究指出二者之间并没有确切的相关性，即NMO组合并活动性肺结核的比例与对照组之间的差异无统计学意义。两项研究得出不同的结论可能与种族、对照组病种、NMO诊断标准及检测抗AQP4-ab方法等方面的不同有关，前者仅将GBS患者作为对照组从而得出活动性肺结核与NMO相关的结论，值得商榷。

本研究纳入的30例TBM患者及30例健康对照的血清中，均未检测到抗AQP4-Ab，进一步支持抗AQP4-Ab阳性对诊断NMOSD的特异性。同时，NMOSD组抗AQP4-Ab抗体的阳性率约为63.2%，这与既往的报道结果相一致。另一方面未发现TBM与NMOSD之间确切的相关性。本研究的不足之处是，由于患者来源不同，并未对TBM组和NMOSD组的计量资料进行均数的比较。由于本研究的局限性尚需要大样本的临床数据统计分析及深入的基础研究来证实二者之间的关联以及探究可能的机制。对于抗AQP4-Ab阴性的与结核病相关LETM或视神经炎是否应该诊断为NMOSD值得进一步探讨。鉴于抗结核药物的副作用大，临床上在没有结核分枝杆菌感染证据的支持下应用抗结核药物治疗应慎重。