急性消化道出血患者心肌损伤的危险因素分析

2018-09-11刘畅柯艳赵丽崇巍

中国医科大学学报 2018年9期

刘畅，柯艳，赵丽，崇巍

（中国医科大学附属第一医院 1. 急诊科； 2.信息中心；3. 放射科，沈阳 110001）

急性消化道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）是急诊科常见疾病之一。美国每年发生GIB90～108例/10万，常见原因有感染、肿瘤、血管性疾病、药物不良反应以及凝血功能障碍［1］。当急性GIB发生时循环血容量减少、血红蛋白大量丢失，心肌细胞供氧能力下降导致心肌细胞氧债增加；另外，失血激活交感神经系统增加心肌细胞氧需求，使心肌缺氧进一步恶化，从而导致心肌损伤［2］。血清肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）或超敏肌钙蛋白T （cardiac high sensitivity-troponin T，hs-TNT）水平反映心电图等未能提示的心肌局灶微小坏死［3］，具有较高的灵敏度及特异度，广泛应用于心肌损伤检测。对于脓毒症［4］和蛛网膜下腔出血［5］等非心脏源性危重病患者，其血清cTnⅠ和hs-TNT水平升高是院内死亡的危险因素［6-7］。因此应该关注急性GIB患者cTnⅠ和hs-TNT水平，警惕心肌损伤发生。急性GIB时心肌损伤发生率为13%～37%［8-9］，有关急性GIB与心肌损伤关系的研究鲜有报道。本研究对急性GIB （包括上消化道和下消化道）患者进行回顾性研究，探讨发生心肌损伤的危险因素，为防止心肌损伤的发生提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2016年12月我院急诊科收治的320例急性GIB患者的病历资料，男233例（72.8%），女87例（27.2%），年龄16～93岁。排除严重肾脏功能不全、慢性贫血以及资料不全患者。

1.2 研究指标及分组

记录患者年龄、性别、首次外周静脉血红细胞计数（red blood cell，RBC）、血红蛋白浓度（hemoglobin，HGB）、血小板计数（platelet，PLT）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清尿素、血清肌酐（creatinine，CR）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）、cTnⅠ、hs-TNT。根据我院急诊科人血白蛋白治疗的检验学标准，将患者分为低白蛋白血症（ALB＜25 g/L）组和非低白蛋白血症（ALB≥25 g/L）组。根据入院72 h内是否出现 cTnⅠ升高（＞0.026 ng/mL）或hs-TNT升高（＞0.1 ng/mL）将患者分为心肌损伤组和无心肌损伤组。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行分析，将正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，将组间差异显著的指标纳入logistic回归进行多因素分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。将logistic回归得出的独立危险因素绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（areas under the curve，AUC）、截断值、灵敏度及特异度、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较

心肌损伤组61例（19.1%），无心肌损伤组259例（80.9%）。与无心肌损伤组比较，心肌损伤组男性构成比、年龄，CR和血清尿素明显升高（均P ＜ 0.05）；低白蛋白血症构成比、RBC、HGB和PLT明显降低（均P ＜ 0.05），见表1。

2.2 心肌损伤危险因素的logistic回归多因素分析

将心肌损伤组与无心肌损伤组间比较有统计学差异的指标纳入logistic回归多因素分析，结果显示：男性（OR = 2.939，P = 0.011）、年龄增加（OR =1.037，P = 0.003）、低HGB （OR = 0.987，P = 0.013）、低PLT （OR = 0.995，P = 0.006）、高CR （OR = 1.015，P =0.002）为心肌损伤的危险因素，见表2。

2.3 心肌损伤危险因素的ROC曲线分析

对logistic回归多因素分析中的危险因素（年龄增加、低HGB、低PLT和高CR）绘制ROC曲线，见图1。年龄增加、低HGB、低PLT和高CR的AUC分别为0.603、0.610、0.602和0.649；阴性预测值分别为0.878、0.850、0.864和0.874，见表3。

3 讨论

急性GIB往往掩盖潜在发生的心肌损伤［9］。本研究320例急性GIB患者入院72 h内发生心肌损伤者达61例（19.06%），与ISER等［10］的研究结果一致。本研究logistic回归多因素分析结果显示，男性、年龄增加、低HGB、低PLT以及高CR是急性GIB心肌损伤的危险因素。男性和高龄已公认为是心血管疾病发生风险增加的危险因素［11］。本研究中年龄的阴性预测值为0.878，提示急性GIB患者年龄＜截断值（59.5）时不易发生急性心肌损伤，这与STRATE等［12-13］针对下消化道出血患者死亡风险研究结果类似。

急性GIB时大量失血导致循环灌注减少、CR升高，PLT大量消耗。本研究logistic分析结果显示低PLT和高CR是急性GIB发生心肌损伤的危险因素，但根据GIB病理生理学发生机制，CR升高和PLT降低与心肌损伤无直接因果关系，因此不能认为两者是心肌损伤的独立危险因素。

表1 心肌损伤组与无心肌损伤组之间的比较Tab.1 Comparison between the myocardial injury and the non-myocardial injury group

表2 心肌损伤危险因素的logistic回归多因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for myocardial injury

HGB直接参与循环氧气的输送，本研究结果显示低HGB是急性GIB心肌损伤的独立危险因素，因此临床上可以据此对心肌损伤进行干预。目前公认的急性GIB输血阈值为HGB＜70 g/L［1］，但并未明确将心肌损伤风险考虑在内。本研究中HGB的截断值为78.50 g/L，阴性预测值为0.850，表明如果保持HGB＞78.50 g/L水平，急性GIB患者出现急性心肌损伤的可能性较小。BELLOTTO等［8］发现急性GIB （上消化道）患者中，当HGB＜82 g/L时，cTnⅠ水平明显升高，这与本研究结果相似。可见，在充分止血治疗的前提下，为降低急性GIB患者发生心肌损伤的风险（尤其对于年龄＞60岁的男性患者），适当放宽输血阈值是十分必要的。