子宫颈上皮内瘤变患者子宫颈环形电切除术后妊娠结局及分娩方式的临床分析

张晶，潘育翔，马瑞肖，张淑兰

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

随着子宫颈病变筛查的开展，子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 的检出率增加，并呈现年轻化趋势。很多有子宫颈锥切术指征的CIN患者仍有生育要求［1］。传统的冷刀锥切术虽不影响病理切缘，但需住院治疗，费用高，创伤较大。而子宫颈环形电切除术 （loop electrosurgical excision procedure，LEEP） 无需住院，局麻下可操作，手术时间短、费用低且出血少，为CIN的治疗打开了新的局面［2］。

关于子宫颈LEEP是否影响术后妊娠结局，目前国内外研究结果尚存有争议，临床上仍有部分医生建议LEEP术后患者选择剖宫产［3］。本研究回顾分析并随访观察了因CIN行LEEP术患者的术后妊娠结局和分娩方式，并分析了手术相关临床指标与早产的关系，旨在探讨LEEP治疗CIN对患者术后妊娠分娩的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2015年12月在中国医科大学附属盛京医院妇科门诊因CIN行LEEP锥切术治疗且术后成功妊娠的患者共35例。LEEP锥切术前先行薄层液基细胞学涂片 （thin-cytologic test，TCT） 和（或） 高危型人乳头瘤病毒 （human papillomavirus，HPV） 分型检测及阴道镜检查，并对可疑病变部位多点活检，取组织标本送常规病理切片，必要时进行P16及Ki67免疫组织化学染色，经2名病理医生确诊为低级别或高级别CIN。LEEP手术指征包括：高级别鳞状上皮内病变 （high-grade squamous interepithelial lesion，HSIL） （CIN2，CIN3）；低级别鳞状上皮内病变 （low-grade squamous interepithelial lesion，LSIL） （CIN1） 持续1年以上、颈管诊刮为CIN1者，既往有CIN锥切术手术史复发为LSIL者，或LSIL合并大面积子宫颈尖锐湿疣者；除外LEEP 手术禁忌，术前均签署知情同意书。排除标准：合并免疫抑制疾病者。

1.2 手术方法

月经干净后2～5 d，根据阴道镜结果及术前子宫颈表面涂卢戈氏碘确定的病变范围，选择Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型锥切术。调节输出功率，常用20 mm×10 mm、15 mm×8 mm环形电极，从子宫颈3点切入，自右向左连续移动，9点处出刀，并应用10 mm×10 mm环形电极对子宫颈管给予补切，必要时对子宫颈外界给予补切。被切除的子宫颈组织深度达1.5～2.5 cm，宽度在病变范围外3 mm。子宫颈创面电凝止血，纱布填塞阴道并嘱患者24 h内自行取出。切下组织均用甲醛固定，送常规病理检查。术后嘱患者禁止性生活2个月，避免剧烈活动。术后1个月复诊了解创面愈合情况。

1.3 随访

建议患者术后每半年复查1次，若持续阴性，2年后每年复查1次，通过电子病历及电话随访，记录患者术后复查TCT和HPV结果、术后妊娠时间、妊娠周数、妊娠结局、终止妊娠方式及新生儿出生体质量等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。组间率的比较采用Fisher精确检验法。选择logisitic回归模型进行多因素分析。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

符合纳入标准的LEEP术后成功受孕患者共35例，年龄23～43岁，平均 （31.14±4.647） 岁，≤35岁者28例 （80.0%） 。其中，28例为自然受孕，7例为体外受精及胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET） 。29例为初产妇，6例为经产妇。2例为双胎妊娠，但其中1例一胎胎死宫内，另一胎足月分娩。患者随访过程中均未发现CIN病变复发。见表1。

2.2 妊娠结局

35例患者中有3例失访，2例尚处于妊娠中 （1例孕4月余，1例孕5月余） ，妊娠结局不详。在另外的30例已终止妊娠的患者中，因计划外妊娠行人工流产者1例 （3.3%） ，胚胎停育3例 （10.0%） ，已分娩者26例，孕期均未行子宫颈环扎术，其中，早产4例 （1例为珍贵儿、双胎、妊娠期高血压病，糖尿病合并妊娠于孕34周+5剖宫产终止妊娠；1例为孕31周难免早产；1例孕35周胎膜早破，1例孕30周胎膜早破） ，占13.3%；足月产22例，占73.3% （见表1） 。2例低出生体质量儿。新生儿均健康。随访的32例受孕患者在随访期间均无CIN复发。

表1 LEEP术后患者的妊娠及分娩情况Fig.1 Characteristics of pregnancy and delivery in women undergoing a loop electrosurgical excision procedure

2.3 早产与LEEP手术因素的相关性分析

本组病例妊娠时间距LEEP术间隔3～24个月，中位时间8个月，平均 （9.77±6.495） 个月。根据妊娠时间距LEEP术间隔时间分组：术后1年及1年内妊娠者16例，术后1年以上妊娠者10例，2组妊娠结局无统计学差异 （P ＞ 0.05） 。根据患者LEEP手术次数分组：行1次LEEP术者33例，因病变复发行2次手术者2例 （1例早产，1例足月产） ，2组间妊娠结局无统计学差异 （P ＞ 0.05） 。本组病例LEEP切除深度15～25 mm，其中15～20 mm组21例，21～25 mm组5例，2组间妊娠结局无统计学差异 （P ＞ 0.05） 。根据切除宽度分组：宽度＜25 mm组18例，≥25 mm组8例，2组妊娠结局无统计学差异 （P ＞ 0.05） 。见表2。

2.4 分娩方式

在26例已分娩患者中，自然分娩11例 （42.3%） ，剖宫产15例 （57.7%） 。自然分娩的患者中，4例为经产妇，7例为初产妇。有剖宫产指征者8例，其中1例为疤痕子宫，1例为早产珍贵儿、双胎、妊娠期高血压、糖尿病合并妊娠，2例为合并子宫肌瘤，1例羊水过少，1例珍贵儿、臀位，1例胎膜早破合并胎儿窘迫，1例胎膜早破合并羊水过少。另外，2例为珍贵儿且高龄初产，故放宽剖宫产指征，5例因孕妇或家属因素选择剖宫产。

表2 早产与LEEP手术相关参数的关系（n）Fig.2 Relationship between preterm delivery and factors associated with a loop electrosurgical excision procedure（n）

3 讨论

越来越多年轻尚未生育或希望生育2胎的妇女患有高级别CIN，LEEP手术近年来广泛应用于CIN的治疗。传统理论上讲，LEEP术中锥形切除了部分子宫颈，创面修复后可能会形成瘢痕，影响子宫颈弹性。另外，手术可能破坏子宫颈局部腺上皮免疫防御系统，病原微生物易侵入导致炎症，增加流产或早产风险。KYRGIOU等［2］荟萃分析了71项研究，发现冷刀锥切术引起早产的相对风险值为2.70 （2.14～3.40） ，相比之下，LEEP锥切术及消融治疗引起早产的相对风险值则较低，分别为1.56（1.36～1.79） 和1.46 （1.27～1.66） 。分析原因可能与LEEP锥切术后创面不缝合，对子宫颈损伤较小，且对子宫颈长度无明显影响有关。CONNER等［4］报道LEEP导致早产的风险与患有CIN未行手术治疗患者的早产风险相近，并认为LEEP不是患者早产的独立危险因素。ACHARYA等［5］报道了79例LEEP术后妊娠的患者早产率为11.4%，与对照组早产率 （10.8%）相比无统计学差异。本研究中早产率为13.3%，其中1例是由于产科并发症而行治疗性早产，纠正后早产率为10.0%，与文献报道基本一致。本研究中患者分娩孕周均＞28周，最小为30周，虽2例新生儿出生低体质量，但预后均良好，结果与KALLIALA等［6］的报道相同，提示LEEP术后虽然有早产风险，但CIN治疗后的活产率高于CIN治疗前。

关于早产与LEEP切除深度是否相关，文献报道不一致。KYRGIOU等［2］研究发现切除的深度越大，早产发生率越高；而舒焰红等［7］则报道LEEP术后早产的发生率与切除范围及切除深度不相关。本研究发现，早产的发生率与锥切深度、锥切直径、手术次数均不相关。因此，手术的切除范围应根据阴道镜下评估的子宫颈转化区及病变范围决定。另外，国内外文献关于术后间隔多长时间妊娠可能会降低早产发生率尚无明确报道。国外有研究［8］发现锥切术后2～3个月内妊娠患者的早产概率较高。国内也有文献［3］报道早产主要发生在术后1年内妊娠的患者。本研究发现，早产与妊娠距手术的间隔时间无相关性，而且本研究中早产多数发生在术后1年以上妊娠者，所以若患者生育要求迫切，LEEP术后3个月复查子宫颈无异常，可建议患者怀孕，日后尚有待大样本的研究以进一步明确。

有文献［9］通过荟萃分析得出结论，认为冷刀锥切术患者的剖宫产风险与普通人群相比增加3倍，LEEP术后的剖宫产率与普通人群无明显差异。目前，我国剖宫产率明显高出警戒线，文献报道我国剖宫产率为36%～58%，部分城市可达50%以上。国内有文献［7］报道LEEP术后剖宫产率为38.61%，与对照组普通人群相比无明显差异。另外，国内有文献［3］报道，由于产妇认识不足，医生顾虑LEEP术对分娩的影响，导致LEEP术后剖宫产率高达80.8%。本研究中，LEEP术后患者剖宫产率为57.7%，与我国剖宫产率相比无明显差异，提示LEEP手术史并不是剖宫产指征，临床医生在工作中应消除LEEP手术可能影响阴道分娩的顾虑，结合产科指征选择正确的分娩方式。

综上所述，对于年轻有生育要求的CIN患者LEEP是值得首先推荐的。尽管LEEP对生育无明显影响，但仍应严格掌握手术适应证，避免给患者带来不必要的经济和精神负担。LEEP术前应充分告知可能引起的不良妊娠结局，手术范围应符合规范，术后3个月以上可考虑妊娠。医生应严格掌握剖宫产指征，不能盲目建议LEEP术后患者行剖宫产，无剖宫产禁忌证的患者可以试产。