颅神经受累的吉兰-巴雷谱系疾病35例临床分析

盖晴，冷昶木，丛树艳

（中国医科大学附属盛京医院神经内科，沈阳 110004）

吉兰-巴雷综合征 （Guillain-Barr é syndrome，GBS） 是引发急性迟缓性瘫痪最常见的病因，通常表现为急性对称性由远端到近端的肢体无力，可伴颅神经受累、感觉障碍、共济失调、自主神经功能障碍等症状。近年来不断有GBS变异型的报道，如咽颈臂无力型、面瘫伴远端感觉障碍型、Bickerstaff脑干脑炎 （Bickerstaff brainstem encephalitis，BBE） 等。因此，为了涵盖GBS多种临床表现，2014年多国专家组共同制定了GBS谱系疾病新的诊断及分类标准［1］。颅神经症状在各亚型间表现多样，经典型GBS颅神经受损通常表现为面瘫，其次是球麻痹；多颅神经型GBS［2］中以眼外肌麻痹和球麻痹常见；而Miller-Fisher综合征 （Miller-Fisher syndrome，MFS） 颅神经受损仅表现为眼外肌麻痹。本研究收集了35例伴颅神经受累的GBS患者的临床资料，分析各亚组中颅神经受累的表现，旨在加深临床医生对GBS谱系疾病中颅神经受损特点的认识。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2017年9月中国医科大学附属盛京医院神经内科病房诊治的35例伴颅神经受累的GBS患者的临床资料，所有患者均符合2010年中国GBS诊治指南中提出的诊断标准［3］。

1.2 方法

收集35例GBS患者的临床资料，包括年龄、性别、前驱感染史、前驱症状出现至发病时间、颅神经受损情况、腰穿结果、血清和 （或） 脑脊液神经节苷酯抗体检测结果、头部CT或MRI结果、治疗方案及发病3个月后的预后情况，并根据GBS谱系疾病的诊断分类标准［1］及颅神经型GBS诊断标准［2］将35例患者分为6个亚组，分别为经典型GBS、MFS、颅神经型、急性眼外肌麻痹型、MFS与GBS重叠型、BBE与GBS重叠型。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 基本资料

35例患者中，男22例，女13例，发病平均年龄（46.00±14.49） 岁。30例 （86%） 有明确的前驱感染史，其中26例上呼吸道感染，4例腹泻，1例由手术诱发。前驱症状出现至发病的时间为3～25 d，平均（7.16±5.85） d。

2.2 临床表现

35例患者中，22例 （63%） 合并单眼眼外肌麻痹，其中16例展神经受累，13例动眼神经受累，5例滑车神经受累；18例 （51%） 合并球麻痹，其中15例为舌咽、迷走神经受损，3例为舌下神经受损；13例（37%） 合并面瘫，其中6例表现为双侧周围性面瘫，5例为单侧周围性面瘫，2例为单侧中枢性面瘫。

将35例患者分为6个亚组，13例为经典型GBS，9例为MFS，8例为颅神经型，2例为急性眼外肌麻痹型，2例为MFS与GBS重叠型，1例为BBE与GBS重叠型，见表1。经典型GBS中以面神经受累最常见，MFS中以展神经受累最常见，多颅神经型以舌咽、迷走神经受累最常见。经典型GBS与颅神经型GBS在眼外肌麻痹及面瘫2种表现上有统计学差异 （P =0.001，P = 0.018） ，但在球麻痹表现上无统计学差异（P = 0.131） ，见表2。

表1 35例颅神经受累GBS患者分组及临床资料Tab.1 Clinical characteristics of 35 cases of Guillain-Barré syndrome with cranial nerve involvement

表2 经典型GBS与颅神经型GBS颅神经受累表现的比较 （n）Tab.2 Comparison of cranial nerve manifestations between classic GBS and polyneuritis cranialis （n）

2.3 实验室及辅助检查结果

15例患者血清和 （或） 脑脊液行神经节苷酯抗体检测，具体包括：抗GQ1b、抗GD1b、抗GT1b、抗GD1a、抗GM1、抗GM2、抗GM3抗体。11例抗GQ1b IgG抗体阳性，5例抗GD1b IgG抗体阳性，4例抗GT1b IgG抗体阳性。26例行腰穿检测，3例存在高颅压 （脑脊液压力＞200 mmH2O） ，最高可达260 mmH2O，20例存在蛋白细胞分离，4例分别因为在距离发病第4、6、7、9 d行腰穿检查，而未见蛋白细胞分离现象。35例患者头CT或MRI检查均未见异常。

2.4 治疗及预后

入院后，27例患者行丙种球蛋白治疗，7例行丙种球蛋白及激素治疗，1例单纯行激素治疗。仅1例伴双侧周围性面瘫的GBS患者在院期间出现呼吸困难，经机械通气治疗后症状逐渐缓解。24例患者接受随访，23例患者的颅神经症状在发病3个月后消失，仅1例急性眼外肌麻痹患者仍有复视。

3 讨论

GBS全球每年总体发病率1/100 000～2/100 000［4］，年龄＜2岁的患者少见［5］，从10岁开始，年龄每增加10岁，发病率增加约20%，男性发病率约为女性的1.5倍［6］。本研究中的35例患者，平均发病年龄（46.00±14.49） 岁，男性是女性的1.7倍，与文献报道基本相符。

GBS具体病因尚未明确，50%～70%的患者在发病1～2周前可出现呼吸道及胃肠感染，可能与感染空肠弯曲菌、甲型流感病毒、肺炎支原体、巨细胞病毒以及寨卡病毒［7］等有关。本组病例中，30例 （86%）有明确的前驱感染史，其中26例表现为上呼吸道感染，4例为腹泻，但由于检查手段有限，未能明确具体病原菌。

GBS患者中，颅神经症状多表现为面瘫、球麻痹及眼外肌麻痹，而嗅觉、视觉、听觉、面部感觉障碍不常见，这可能与神经节苷脂抗体特异性分布有关。约24%～60%的GBS患者在疾病过程中会出现面瘫，且以双侧常见，但是单侧受累亦不能除外［8］。本研究中发现GBS患者多数合并眼外肌麻痹 （63%） ，其次为球麻痹 （51%） 和面瘫 （37%） 。亚组分析发现经典型GBS中颅神经受累主要表现为面瘫和球麻痹，眼外肌麻痹少见；而颅神经型GBS主要表现为球麻痹和眼外肌麻痹，面瘫少见，且两者在眼外肌麻痹及面瘫2种表现上有统计学差异。

约60%的GBS患者的血清中存在神经节苷酯抗体［9］，且每种神经节苷酯抗体在周围神经中存在特异性分布，因此不同的抗体阳性可能出现不同的临床表现。抗GQ1b抗体通常在支配眼外肌的神经，即动眼神经、滑车神经、外展神经和肌梭中表达［10］，该抗体阳性可以导致眼外肌麻痹以及小脑性共济失调。SHAHRIZAILA等［11］发现咽颈臂无力型或不完全典型MFS、MFS叠加GBS及BBE患者中均可检测到GQ1b，因此提出抗GQ1b综合征的概念。GT1a常表达于舌咽迷走神经上［12］，因此抗GT1a抗体与吞咽功能障碍相关。GD1b/GT1b复合抗体可能与重型GBS有关［13］。本研究中，15例患者行血清和 （或） 脑脊液神经节苷酯抗体检测，11例 （73%） 抗GQ1b抗体阳性，阳性率与文献［13］报道基本相符。

约90%GBS患者在发病第2周末腰穿结果存在蛋白细胞分离，但是约15%的患者有轻微的脑脊液细胞数升高，若白细胞数多于10/μ L，需除外人类免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus，HIV） 、横断性脊髓炎、莱姆病、柔脑膜癌及脊髓灰质炎等［2］。本研究中，1例MFS合并甲亢的患者腰穿结果为白蛋白0.54 g/L，白细胞数为54/μ L，但该患者血清抗GQ1b及抗GD1b抗体阳性，且经过丙种球蛋白治疗后症状缓解，符合GBS诊断标准。本研究中还发现3例患者存在颅内高压，最高达260 mmH2O，其机制可能是由于脑脊液蛋白含量升高阻塞蛛网膜颗粒，引起脑脊液吸收回流障碍，其次可能是由于疾病过程中出现神经根水肿。

GBS一般在发病12 h～28 d达疾病高峰期，其后是临床平台期，单向病程，通常预后良好，但有文献报道20%～30%的GBS患者可能并发呼吸衰竭需要机械通气，且复发率为4%～7%［14］。免疫球蛋白或者血浆置换治疗有效，但两者联用并不能缩短病程或者改善预后，也没有证据表明二次免疫球蛋白冲击治疗在GBS患者中有效［15］。本研究中，多数患者行丙种球蛋白治疗，且颅神经症状预后良好。

综上所述，对于临床上多组颅神经受累伴或者不伴共济失调及肢体无力的患者，应及时考虑到GBS的可能性，神经节苷酯抗体检测及脑脊液结果有助于帮助诊断，及时给予丙种球蛋白或者血浆置换治疗后，颅神经症状恢复良好。