阴道微生态失衡与高危型HPV感染及宫颈上皮内瘤变的研究

张莉 许继芹 王泓坛 洪颖

【摘要】目的：探讨阴道微生态失衡与高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染及宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的关系，为宫颈癌的防治提供新的视角。方法：选取2016年06月-2017年06月在南京鼓楼医院妇科门诊就诊的有阴道微生态检测、HPV-HC2及随访结果的460例患者，其中162例为CIN合并有HR-HPV感染的患者（CIN合并HR-HPV感染組），107例为单HR-HPV感染而无宫颈病变的患者（单HR-HPV感染组），191例同期正常门诊体检的宫颈正常、HPV及宫颈细胞学均阴性的正常妇女（对照组），269例HR-HPV感染患者中，依据HPV-HC2病毒载量进一步分为HPV-HC2>1组和HPV-HC2（1组，回顾性比较阴道微生态失衡与HR-HPV感染及CIN的关系。结果：（1）CIN合并HR-HPV感染组、单HR-HPV感染组及对照组患者的阴道微生态失衡率分别为54.9%、35.5%、和29.8%，CIN合并HR-HPV感染组的微生态失衡率明显高于单HR-HPV感染组及对照组（P<0.05），单HR-HPV感染组的微生态失衡率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。进一步分析，CIN合并HR-HPV感染组患者的阴道微生态指标Hz02 k PH数值均明显高于单HR-HPV感染组及对照组（P<0.05），而单HR-HPV感染组的H202 & PH值与对照组相比，无明显统计学意义（P>0.05）；（2）根据HPV-HC2检测的HPV病毒载量，进一步分为HPV-HC2≥1组（205例）和HPV-HC2<1组（64例），其阴道微生态失衡率为53.2%和29.8%，两组相比，差异有明显统计学意义（P<0.05）；对照组患者的阴道微生态失调率与HPV-HC2≥1组的患者相比，差异有明显统计学意义（P<0.05），而与HPV-HC2<1组的患者相比，无统计学意义（P>0.05）。进一步研究，HPV-HC2>1组患者的H2O2及PH值均明显高于HPV-HC2<1组及对照组（P<0.05）：HPV-HC2（1组患者的H2O2及PH值与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：当HR-HPV感染机体后，可能HR-HPV病毒高载量与阴道微生态失衡协同参与了CIN的发生，同时，HR-HPV病毒高载量可能与阴道微生态失衡有关，尤其与阴道乳杆菌异常及PH值改变密切相关。

【关键词】阴道微生态；高危型人乳头瘤病毒；宫颈上皮内瘤变；乳酸杆菌

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，宫颈癌的发生发展受多种因素控制，HPV感染在宫颈癌发生发展过程中发挥重要作用[1-3]。高危型人乳头瘤病毒的持续感染是宫颈病变发生发展主要因素和必要条件[4]，但许多感染患者可自行转归[5]，最终不会导致宫颈病变，可能有其他因素参与了宫颈癌的发展[6]。病因学研究发现，CIN发生与阴道局部免疫功能下降有关，常合并阴道微生态异常降[7-8]。为分析阴道微生态失衡与HR-HPV感染及CIN的关系，寻找CIN的发生过程中协同HPV感染的其他因素，我们进行了一些研究，以期提供阻断宫颈病变的发生发展的新思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据患者妇科检查、宫颈TCT、HPV检测及宫颈活检等结果，选取2016年。月-2017年06月在鼓楼医院妇科门诊就诊的有阴道微生态检测、HPV HC2及随访结果的460例女性患者，其中，HR-HPV患者共269例，分为CIN合并HR-HPV感染组162例、单]IR-HPV感染组107例，对照组为191例同期正常门诊就诊的宫颈正常、HPV及TCT均阴性的患者。排除标准：年龄>65岁；妊娠哺乳期无性生活妇女；患有各种免疫性疾病、恶性肿瘤或使用免疫抑制剂等免疫功能低下者；2周内使用抗生素的患者。同时满足以下条件：48小时内无阴道冲洗；3天内无性生活及阴道放药史；一个月内未使用抗生素药物。

1.2 研究方法

1.2.1 阴道微生态检测

患者取膀胱截石位，常规消毒后，用窥阴器暴露阴道及宫颈，干棉签从阴道壁上1/3侧壁刮取分泌物，并在清洁载玻片上均匀涂抹；另取一根棉签于相同部位刮取分泌物，置入试管内。用江苏硕士生物科技公司提供的阴道联合检测试剂盒（过氧化氢（H2O2），白细胞醋酶（LE），唾液酸苷酶（SNA），β-葡萄糖醛酸梅（GUS），乙酞氨基葡萄糖糖苷酶（NAG），PH值六联检测），行白带功能学分析。联合6项指标并结合形态学检查，对阴道微生态进行评价。

1.2.2 HPV HC2检测

HPV HC2检测用采样刷在宫颈管内刷取标本，并用HPV HC2专用的保存液固定保存，使用美国凯杰公司第二代杂交捕获实验技术试剂盒检测，共检测13个印毛]}V基因型，包括HPV16，18，31， 33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68型，记录其具体载量。

1.3 诊断标准

1.3.1 阴道微生态检测结果判读标准

阴道微生态检测结果判读标准SNA不显色为正常，显红色或紫色为阳性；LE不显色代表正常，阳性为绿色或蓝色；H202>2mmol/L时颜色为红或紫，为阴性（-），H2O2<2mmol/L为阳性（+），颜色为蓝；NAG不显色表示阴性，显示淡黄色表示弱阳性，显示黄色表示阳性；PH值对照比色卡进行判读。用悬滴法将含有阴道分泌物的生理盐水悬滴于载玻片上，（X400倍）观察，看到滴虫为阳性，未见到为阴性；将阴道分泌物图片后革兰氏染色，在10X40倍显微镜下观察，观察阴道微生态菌种，看到抱子或假丝酵母菌为真菌阳性，否则阴性。正常微生态环境：NAG（-）；SNA（-）；LE（-）；GUS（-）；H2Oz（-）；PH值3.8-4.5；滴虫、假丝酵母菌均阴性。以上任何一项异常则为阴道微生态失衡。

1.3.2 宫颈上皮内瘤变（CIN）

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，包括CINI、CINII和CINIII。本研究中对细胞学为无明确诊断意义的不典型鳞状细胞（atypicalsguamous cel10f undetermined significance，ASCUS）及以上病变，及（或）高危型HPV阳性者常规行阴道镜检查及活检，如病理为LSIL或HISL，将其归为CIN合并HPV感染组；如病理检查为慢性宫颈炎，将其归为单HR-HPV感染组。

1.3.3 HPV-HC2检测结果判读

HPV-HC2病毒载量数值≥1为HPV-HC2≥1组，HPV-HC2病毒载量数值<1为HPV-HC2<1组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量数据比较采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者HR-HPV感染、CIN与阴道微生态的比较

CIN合并HR-HPV感染组患者的阴道微生态失衡率为54.9%，单HR-HPV感染组患者的阴道微生态失衡率为35.5%，对照组患者的阴道微生态失调率为29.8%。CIN合并HR-HPV感染组患者的微生态失衡率明显高于单HR-HPV感染组及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；单HR-HPV感染组的微生态失调率与对照组相比，差异无统计学意义（P<0.05），见表1。进一步比较三组患者阴道微生态失衡指标，三组患者的阴道微生物指标LE及假丝酵母菌和滴虫均无统计学差异（P>0.05）。CIN合并HR-HPV感染组的阴道微生态指标H202及PH值均明显高于单HR-βV感染组及对照组（P<0.05），但单HR-HPV感染组的H202及PH值均较对照组无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 HR-HPV-HC2定量与阴道微生态改变的关系

460例患者中共有269例为HR-HPV感染患者，依据HPV-HC2病毒载量的不同进一步分为HPV-HC2≥1组（205例）和HPV-HC2<1组（64例）。HPVHC2≥1组患者的阴道微生态失调率53.2%，HPV-HC2<1组组患者的阴道微生态失调率28.1%，两组相比，差异有明显统计学意义（P<0.05）；对照组患者的阴道微生态失调率与HPV-HC2≥1组的患者相比，差异有明显统计学意义（P<0.05），而与HPV-HC2<1组的患者相比，无明显统计学意义（P>0.05），见表30进一步比较HPV病毒載量与阴道微生态失衡指标，可见，HPV-HC2≥1组患者的H2O2及PH值均明显高于HPV-HC2<1组及对照组（P<0.05）；HPV-HC2<1组患者的H202及PH值与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；HPV-HC2≥1组、HPV-HC2<1组及对照组患者的阴道微生物指标LE及假丝酵母菌和滴虫均无统计学差异（P>0.05），见表4。

3 讨论

女性阴道是人体重要的微生态区，以乳酸杆菌为主组成的微生态系统，主要是由阴道的解剖结构、微生态群、局部免疫及机体的内分泌调节功能共同组成[9]。正常的阴道微生态对于维持阴道自净作用及宿主健康起着重要的作用，但由于女性的解剖较特殊，宫颈暴露在阴道内，如果阴道微生态环境改变，微生物入侵可能会导致宫颈相关疾病。既往研究发现，CIN是高危型HPV持续感染进展到宫颈癌的中间环节，CIN的发生发展与阴道微生态异常相关[10]。本研究基于高危型HPV感染与宫颈病变的关系，选择临床上存在HR-HPV型的患者为实验组，进一步比较CIN合并HR-HPV感染、单HR-HPV感染以及HPV感染阴性患者的阴道微环境，研究发现CIN合并HR-HPV感染患者的阴道失衡率较单HPV感染及HPV感染阴性患者显著增加，而单HPV感染与HPV感染阴性患者的阴道失衡率无明显差异，提示阴道微生态失衡可能作为HR-HPV感染的协同因素参与宫颈疾病的发生。

近年来，有关专家学者进行了大量关于HPV病毒载量与宫颈病变程度关系的研究，王云华等研究[11]认为HPV-DNA高载量与宫颈病变发展关系密切，亦有研究认为HPV病毒负荷量与宫颈病变严重程度无关[12-13]。鉴于各研究结论的不同，胥莎莎等人[14]从HPV病毒载量与病毒清除时间或持续感染的角度出发，随访研究发现，高病毒载量与病毒持续感染有关。本研究深入探讨了HR-HPV-DNA载量与阴道微生态的关系，研究发现，HPV-HC2≥1患者的阴道微生态失调率明显高于HPV-HC2<1的患者，而HPV感染阴性患者的阴道微生态失衡率与HPV-HC2<1的患者相比，无明显差异。该研究同时还表明HR-HPV病毒的高载量存在可能与阴道微生态失衡有关。当阴道微生态失衡，可使已感染HPV患者阴道内的HPV大量增殖和生长，从而加重阴道内环境的破坏，形成恶性循环。

既往研究表明，严重的阴道微生态失衡，主要表现为乳杆菌减少，增加了HR-HPV感染[15]；亦有研究发现乳酸杆菌减少可延长上皮细胞化生并使上皮细胞发育不良，通过产生丙酸，丁酸等代谢产物损伤上皮细胞，有利于HPV感染，促进CIN及宫颈癌的发展[16]。本研究分析了阴道乳杆菌、PH值改变与HPV病毒载量及宫颈病变的关系，研究发现CIN合并HR-HPV感染患者的乳酸杆菌较单HR-PV感染及HPV感染阴性患者明显减少，PH值亦明显升高，而单HR-HPV感染患者的乳酸杆菌及PH值较HPV感染阴性患者无明显变化；同时，研究发现HPV-HC2≥1较HPV-HC2<1患者的乳酸杆菌亦明显减少，PH值明显升高，而HPV-HC2<1患者患者的乳酸杆菌及PH值较HPV感染阴性患者无明显变化。该研究表明阴道微生态失衡，尤其阴道杆菌异常及PH值改变可能是HR-HPV高载量存在的影响因素，高载量的病毒协同阴道微生态失衡可促进了宫颈疾病的发展。

总之，恶性肿瘤的发生是一个多步骤、多因素参与调控的复杂生物学过程，从HPV感染到发生CIN及宫颈癌也受到多种因素的影响。当HR-HPV感染机体后，阴道微生态失衡，尤其是阴道乳杆菌异常及PH值改变，可能作为HR-HPV病毒高载量存在的协同因素，与阴道微生态失衡协同参与了CIN的发生，同时，HR-HPV病毒高载量可能与阴道微生态失衡有关，尤其与阴道乳杆菌异常及PH值改变密切相关，共同参与了CIN的发生。

（通讯作者：洪颖）

参考文献

[1]蓝允莲，王岩，郑丽萍等.宫颈病变患者人乳头状瘤病毒感染调查[J].中华医院感染学杂志，2015，25（13）：3105-3106.

[2]娄雪玲，张占薪，姚丽等.人乳头瘤病毒感染与宫颈疾病的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（16）：3790-3792.

[3]程鹏，宋亮，程琳英等.人乳头瘤病毒感染与宫颈疾病的相关性研究[J]中华医院感染学杂志，2015，25（14）：3307-3308.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：北京例民卫生出版社，1999：565-567.

[5]蔡树模，孙建衡，高永良等.妇科肿瘤学[M].北京：北京大学医学出版，2011.

[6]韩玉，艾桂娟，韩萍等.阴道微生态与高危型人乳头瘤病毒感染和宫颈病变的相关性分析[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（03）：66-68，78.

[7]穆琳，宋静慧.子宫颈上皮内瘤变与女性生殖道局部免疫[J].中國妇产科临床杂志，2014（15）：561-562.

[8]唐金芝，高现，李力等.宫颈微环境改变与感染对宫颈癌的影响[J].广西医科大学学报，2013（30）：971-973.

[9]廖秦平.女性阴道微生态及阴道微生态评价[J].实用妇产科杂志，2010，26（02）：81-83.

[10]Gillet E，Meys.JF，VerstraelenH，etal.Association betweenbacterialvaginosis and cervicalintraepthelialneoplasia：systematicreviewand meta-analysis PLOSONE，2012，7：e45201.

[11]王云华，苏敏.阴道乳酸杆菌、高危型HPV-DNA载量与宫颈病变关系研究[J].海南医学院学报，2014，20（10）：1419-1421.

[12]张子华.子宫颈病变的诊治要点[J].北京：人民卫生出版社，2015：10-11.

[13]王建捷，靳家玉，冯玲等.人乳头瘤病毒负荷量与宫颈病变关系的研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12（20）：1642-1644.

[14]胥莎莎，何鑫，刘英俏等.高危型人乳头瘤病毒感染患者病毒清除及持续感染的随访性研究[J].首都医科大学学报，2015，36（02）：212-218.

[15]关晓梅，王谨言，王艳华等.阴道微生态与高危型人乳头瘤病毒感染和宫颈病变的关系研究[J].中国微生态学杂志，2017，29（03）：347-349.

[16]HAN C，WU W，FAN A，et al.Diagnosticand therapeutic advancements foraerobic vaginitis[J].ARCH GYNECOLOBSTE2015291（02）：251-257.