MDR捐献者受体术后恢复个案报道

孙笑笑，范鹏飞，张玮晔（天津市第一中心医院重症监护二科，天津 300192）

多重耐药菌（multiple resistant bacteria，MDR）是指有多重耐药性的病原菌，其对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类3种［1］。P-resisitence为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药［2］。目前器官移植多存在移植受体术后感染的问题，现将1例MDR捐献者受体恢复情况报道。

1 临床资料

1.1 捐献者：男性，34岁，身高170 cm，体重60 kg，血型A型。主因车祸致头部外伤2月余，术后间断高热入院，患者既往2个月前在外行走时被摩托车撞倒，致头部外伤，当即昏迷，伴呕吐胃内容物多次，无四肢抽搐、大小便失禁等症状。伤后送至外院急诊，CT提示：重度颅脑损伤，① 右侧颞顶枕部硬膜下血肿，多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑疝；② 左侧枕骨、后路颅窝骨折；③ 右侧额颞顶部皮下气肿；④ 蝶窦积液。当即予以全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术以及气管切开术，术后予以营养神经、止血、抑酸等综合治疗，术后患者持续昏迷状态，间断高热，给予头孢曲松钠注射液抗感染，效果不佳，呼吸急促，血氧饱和度偏低，持续予以机械通气治疗。入院前血氧持续偏低，为求进一步诊治入院就诊。既往史及个人史无特殊。入院查体双肺可闻及满布湿啰音，无移动性浊音，高体温39.5℃，入院胸片示双肺大面积片状阴影。其余查体未见明显阳性反应。结合患者长期卧床病史及监护室居留时间，入院第1天开始注射头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，入院后查白细胞（white blood cell，WBC） 3.2×109/L、中性粒细胞（neutrophilic granulocyte，GRAN）0.81×109/L、淋巴细胞（lymphocyte ，LYM）11%、中间细胞（middle cell，MON）2%、嗜酸性粒细胞（eosinophil cell,EOS）20%、血红蛋白（hemoglobin，Hb）133 g/L、血小板（platelets，PLT）26×109/L，红细胞（red blood cell，RBC）5.69×109/L，降钙素原高于正常值，留取痰、血培养，每次取血以捐献者双侧外周血及中心静脉血为标本，共取3次，分别为入院第1天（标本为：外周1左、外周1右、中心静脉1）；第2天（标本为：外周2左、外周2右、中心静脉2）；第3天（标本为：外周3左、外周3右、中心静脉3）。血培养提示为鲍曼不动杆菌，痰培养提示为肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果入院第5天将抗菌药物更改为亚胺培南西司他丁钠联合注射头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，共计住院9天，住院期间持续给予降温，捐献者体温仍持续偏高，波动于38.5～39.6℃。捐献者菌血症诊断明确。器官获取前捐献者体温控制在37.3～37.9℃。

入院后检查培养结果如表1所示，培养结果中鲍曼不动杆菌复合菌ABC（耐碳青霉烯）、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌根据细菌药敏结果可判定为同一菌株（表2）。

1.2 肝脏受者：患者男性，22岁，身高175 cm，体重70 kg，血型A型。主因肝区疼痛1年伴乏力纳差6个月，黄疸3个月入院治疗，患者入院前1年发病，除肝区疼痛乏力纳差外，无头晕、头痛、腹痛、腹泻等症状，入院查体除皮肤、巩膜轻度黄染，轻度贫血及腹腔积液阳性外无其他阳性发现。体温处于正常值。患者术后根据器官捐献者携带耐药菌株药敏列表，针对性给予足量注射亚胺培南西司他丁钠抗感染，术后24小时患者体温均＜38℃，患者于器官移植术后第43天出院，在院期间体温均＜38℃，无明显临床感染症状。随访1年患者术后恢复情况良好。

表1 捐献者入院后检查培养结果

1.3 肾脏受者：患者男性，40岁，身高170 cm，体重75 kg，血型A型，RH阳性。主因腹膜透析8个月余入院治疗，患者9个月前于外院诊断为慢性肾炎、尿毒症，予以持续腹膜透析治疗，患者术前无明显感染证据，行移植术后根据器官捐献者携带耐药菌株药敏列表，针对性予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，术后24小时内体温均＜38℃，并于移植术后第13天出院，患者在院期间患者未出现体温升高、白细胞异常，降钙素原未查。随访1年，患者术后恢复情况良好。

1.4 肾脏受者：患者男性，38岁，身高173 cm，体重70 kg，血型A型，RH阳性。主因头晕、肌酐升高2年入院治疗，患者于两年前无明显诱因出现头晕的症状，当地县医院检查血肌酐470 μmol/L，测血压180/100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），随后于当地县医院治疗，效果差，血肌酐一直呈持续上升状态，后入移植医院规律治疗，血肌酐下降，患者术前血肌酐1016 μmol/L，伴乏力，饮食差。患者术前无明显感染证据，行移植术后根据器官捐献者携带耐药菌株药敏列表，针对性予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，术后24小时之内，前3小时患者体温处于38 ～ 39℃，之后体温＜38℃，移植术后第16天出院，在院期间患者未出现体温升高、白细胞异常，降钙素原未查。随访1年，患者术后恢复良好。

表2 细菌鉴定结果

2 讨 论

器官移植术后感染死亡目前仍占器官移植术后患者死亡的很大比例［3］。国内外文献报道术后1年内感染病死率为3% ～ 10%，感染后死亡占首位。目前移植受者感染来源分为：① 移植手术前受者自身伴有感染（上呼吸道感染、泌尿道感染等）；② 移植物来源感染；③移植手术后受者自身免疫抑制导致感染。

移植受者出院后长期使用免疫抑制剂，机体免疫功能遭受不同程度损害［4］，加上受者出院后感染预防措施减弱，易受到病原微生物侵人导致各种感染。 其中，以呼吸道感染表现尤为突出，术后高热，体温高于38.0℃为最显著临床表现，是导致肾移植受者死亡的主要原因之一［5］。此病例为MDR捐献者器官应用后受者回复情况报告，针对移植物来源感染，根据器官捐献者体液及导管培养结果，多重耐药菌感染诊断明确，移植物获取后应用于临床，肝脏受者与肾脏受者器官移植手术前均未伴有感染症状，移植术后予以针对性抗感染治疗，肝脏、肾脏受者于器官移植术后1年内均未出现与器官捐献者相同或者相似菌株的感染情况［6］。

3 总 结

全国对于多重耐药菌器官捐献者所获取的移植物可否直接用于捐献尚未有详细规程。研究人员认为，多重耐药菌器官捐献者器官可直接应用于捐献，移植术后予以针对性治疗可有效降低移植术后供体来源感染的风险。但因为本次移植术后1例肝脏受者及2例肾脏受者部分感染学证据缺失，移植物来源多重耐药菌于受者机体当中的状态还需进一步研究。