影响DCD供肝质量的多因素分析

李栋元，许传屾，李志强，关鸽，张斌（青岛大学医学院附属医院器官移植中心，山东，青岛 266021）

目前，肝移植手术已成为治疗终末期肝病的一种有效手段［1-2］，而我国施行的肝移植术供肝主要来源于尸体供器官，由于我国目前尚无脑死亡立法，中国Ⅱ类：国际标准化心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）及中国Ⅲ类：中国过渡时期脑-心双死亡器官捐献（donation after brain and cardiac death，DBCD）已逐渐成为我国器官移植主要的供体来源。与脑死亡器官捐献（donation after brain death，DBD）不同，文献报道DCD供肝患者移植术后肝功能及总体生存率与DBD供肝肝移植相比较差［3-6］。因此，本文旨在研究DCD供肝质量的危险因素，希望对潜在供者进行较准确的筛选及较有效医疗干预保护器官，从而保证器官移植的效果。

1 材料与方法

1.1 资料收集：收集青岛大学附属医院于2014年7月- 2017年9月完成器官捐献并于本院实施肝移植的供者资料67例，所有肝移植供受者和（或）其家属均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。

1.2 供体资料：该研究67例DCD供体（表1），男性48例，女性19例；年龄（44.79±10.77）岁，其中有26例供者于移植前行肝组织病理活检，根据脂肪肝分级标准进行分级：无脂肪变（S0）、轻度脂肪变（S1）、中度脂肪变（S2）及重度脂肪变（S3）。

1.3 受者资料：该研究67例肝移植受者，其中男性45例，女性22例，年龄（55.47±19.38）岁，收集受者肝移植术后15天患者肝功能指标包括：天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBiL）、直接胆红素（direct bilirubin，DBiL），所有患者术前均无重大基础性疾病，且术后存活时间均超过1年。

表1 供者基本资料

1.4 统计学分析

应用SPSS 20进行统计学分析。供者年龄、救治时间、体重指数（body mass index，BMI）、白蛋白、血清钠、ALT、AST、动脉血氧分压（PO2）以均数±标准差（±s）表示。采用单因素两两Spearman秩相关分析对受者肝移植术后15天患者肝功能指标进行分析，包括：AST、ALT、TBiL、DBiL与各变量的相关性检验，变量包括受者年龄、救治时间、高血压、吸烟、饮酒、BMI、脂肪肝变性程度、白蛋白水平、血清钠、AST、ALT、PO2，筛选显著性相关的自变量，对有序自变量作二分类变量转换，对因变量作对数转换，进行多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肝移植术后15天肝功能各项指标与供肝各自变量的相关性分析，结果表明供者年龄、原发病、高血压、吸烟与肝移植术后15天患者TBiL水平呈显著性相关（表2），采用逐步回归的方法，纳入回归方程的变量有年龄、原发病、吸烟，最终得出拟合回归模型：log10TBiL＝1.732 + 0.006×年龄+ 0.123× （1或0，1表示脑外伤，0表示脑出血） + 0.151× （1或0，1表示吸烟，0表示不吸烟），调整R2＝0.224（F＝6.962，P＜0.01），供者年龄、吸烟与肝移植术后15天患者DBiL水平呈显著性相关，采用逐步回归的方法，纳入回归方程的变量有年龄、吸烟，最终得出拟合回归模型：log10DBiL＝1.795 + 0.011×年龄+ 0.17×（1或0，1表示吸烟，0表示不吸烟），调整R2＝ 0.186（F＝ 8.416，P＝ 0.001）。

3 讨 论

肝移植术后影响移植肝功能恢复因素较多且较为复杂，包括供体因素和受体因素［7］，本研究旨在研究供体因素对肝移植术后移植肝肝功能的影响。器官捐献者往往伴有血流动力学的严重改变［8-9］，可引起重要器官及组织的灌注不足以及缺血/再灌注损伤［10］，同时也会诱发内分泌以及交感神经等系统的变化［11］，同时引起许多细胞因子的释放，导致器官功能受损［12-13］。

本研究发现年龄是肝移植术后肝功能恢复的影响因素，与大部分文献报道相符，有文献报道供者年龄＞50岁，肝移植术后肝功能恢复较慢，患者长期生存率降低［14］。也有研究表明，肝脏属于完全再生器官，年龄对供肝质量的影响较小，即使供者年龄超过50岁，如无其他危险因素与年龄＜50岁供者相比肝移植术后患者预后一致［15］。

表2 供肝各变量与肝移植术后15天肝功能指标相关性分析结果

该研究结果显示，脑外伤供肝肝移植与脑出血供肝肝移植相比，脑外伤供肝肝移植患者预后较差，与相关文献报道不相符［16］。

多数文献证实，供肝脂肪变的程度是影响肝移植术后肝功能恢复的最重要的危险因素［17-18］，肝脂肪变分为大泡性脂肪变和小泡性脂肪变，小泡性脂肪变性对移植肝的功能影响较小，即使是重度小泡性脂肪变性也可以安全使用［19］，依据肝细胞脂肪变性的严重程度分为［20］：轻度≤30%，中度30%～60%，重度＞60%，轻度大泡性与无脂肪变供肝肝移植预后一致［21］，而中重度脂肪变性被认为是影响肝移植术后肝功能的独立危险因素［22］，本研究未发现脂肪变的程度与肝移植术后15天受者肝功能指标相关，这与大多数文献不相符，分析其原因可能是该研究纳入病例数太少、时间观察较短。其次，研究表明供肝脂肪变对肝移植术后肝功能恢复的影响还取决于供肝所经历的冷缺血时间［23］，由于该组病例供肝获取均于本院获取，同时肝移植术也均在本院实施，供肝经历冷缺血时间较短，对肝脏损伤较小。

对于供肝质量评估，热缺血时间的长短也是重要的影响因素，尤其对于DCD供肝肝移植，较普遍的观点是热缺血时间最好控制在30分钟以内，热缺血时间延长，将明显增加术后并发症的发生，比如早期移植功能恢复不良、胆道并发症等。高钠血症、重症监护室停留时间较长、应用血管活性药物、供者生化指标及体温的异常等均可能是肝移植术后肝功能恢复的影响因素。

总之，深入探讨供肝质量的影响因素，对潜在器官捐献者出现的可能影响供肝质量的危险因素及早做出处理，通过改善供者捐献前的生理指标，缩短冷、热缺血时间，合理分配供体器官，能够提高捐献的成功率，同时也能提高受者的长期生存率。