2017 ISHLT共识：机械循环支持感染的预防和管理策略

2018-09-10柴军武编译李志龙编译王勇强审校天津市第一中心医院心外科天津300192

实用器官移植电子杂志 2018年3期

柴军武（编译），李志龙（编译），王勇强（审校）（天津市第一中心医院心外科，天津 300192）

引言和背景

心脏移植是治疗进展性心力衰竭患者最为有效的方法，但常受限于供体器官短缺。持续性机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）可为心衰患者提供有效循环支持，为心脏移植争取宝贵时间，也可作为心衰患者的一项永久性治疗措施（destination therapy， DT ），MCS 感染是 MCS 患者的主要并发症，且是导致患者死亡的重要原因。目前临床关于MCS患者的选择、植入技术及抗微生物感染预防管理策略等方面也有相当大的争议。

2015年，国际心肺移植协会（the International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）和国际循环辅助临床医师联合会（the International Consortium of Circulatory Assist Clinicians，ICCAC）针对MCS感染的流行病学和微生物学、候选患者术前评估、围术期手术和抗感染预防策略、术后驱动系统管理和感染的治疗等问题发布了MCS感染的控制、预防及管理措施的专家共识。

ISHLT关于MCS感染的定义

ISHLT于2011年提出MCS感染的标准化国际定义，心室辅助装置（ventricular assist devices，VAD）患者感染定义为三类：VAD特异性感染、VAD相关感染和非VAD感染，其中VAD特异性感染可在术中由泵、导管或者储器引入，也可通过驱动系统出口部位进入，还可由其他感染病灶引起血行感染。

VAD特异性感染又被细分为“确诊、很可能或可能”的感染，且在“确诊”诊断中包括微生物学、放射学和临床诊断标准。泵、管道或储器“确诊”的诊断定义为通过术中标本或术中对MCS储器中液体进行针吸检查明确诊断。“很可能”或“可能”诊断是指仅通过恰当的临床评估得出。VAD特异性感染又可进一步被划分为浅表驱动系感染和深部感染。浅表驱动系感染指发生于筋膜和肌层以外的软组织感染，而深部感染是指超越浅表软组织向深部的感染。

VAD相关感染指使用这些装置后增加发生此类感染的概率，如心内膜炎和纵隔炎。非VAD感染指与这些装置是否使用无相关性，但为了对人群感染作综合性描述，所以也包括在感染的分类中。

MCS感染的流行病学

MCS 接受者中感染发生率高达60%，且这一比率随设备使用持续时间的增加而增加。

左心辅助装置（left ventricular assist devices，LVAD）使用至今发生了两个重要改变：首先，较小的轴流泵取代了较大的搏动泵；其次，LVAD在DT中的使用与日俱增。目前新轴流泵已占到LVAD植入物的95%，DT占了MCS植入物的45.7%，LVAD感染率随着储器和轴流装置尺寸的缩小而降低。

INTERMACS研究证实使用轴流泵的患者中，感染非常少见，且泵内感染和储器感染也不常见，而传输系统感染的风险持续存在，感染相关的死亡风险随监测时间延长而增加，且是导致晚期死亡的一个主要原因。

微生物学

尽管MCS支持的持续时间越来越长，但与MCS感染相关的病原体并未随着时间发生变化。细菌是早期和晚期感染的主要病因。最常见的病原体是革兰阳性（G+）菌，其寄生于皮肤或附着在植入材料中并可形成生物膜，其中金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起超过50%的MCS感染，而肠球菌是第三种常见的G+菌（2%）。最常见的革兰阴性（G-）菌为铜绿假单胞菌（22%～28%），其次为克雷伯杆菌（2%～4%）和肠杆菌（2%）等。

真菌感染虽不常见，但时有发生且极难根除。据报道，白色念珠菌是MCS感染中最常见的真菌病原体（70%），念珠菌血症发生率为1.3%～9.7%，整体病死率在15%～20%，其次是光滑假丝酵母菌（10%）。曲霉属真菌也被认为是致命性MCS感染的一种罕见病原体。

感染的危险因素

临床医师在评估MCS患者时应了解该群体感染的危险因素：高龄、糖尿病、肾衰竭、较严重的心衰、营养不良、肥胖、胸骨延迟闭合、相关的T细胞功能缺陷、低γ-球蛋白血症、较长的重症监护病房（intensive unit care，ICU）停留时间、机体组织和血管内异物具备生物被膜形成的条件及MCS支持时间的延长等。

传动系统创伤是搏动性设备传动系统感染发展的主要危险因素，也是轴流泵设备传动系统感染发展的主要危险因素。驱动线意外拉动以及驱动线和周围皮肤之间的缝隙是感染的常见原因。

临床结局

在当前轴流泵应用的背景下，用MCS进行过渡的心脏移植患者和心脏移植前不使用MCS的移植患者短期和长期生存结局相似。由于浅表传动系统感染（drive-line infection，DLI）可随时间变化进展为深部组织感染，而深部组织感染患者更易进展为菌血症，且DLI患者进行过度治疗可发生继发性感染。故如MCS后不行心脏移植，则MCS感染会增加再住院、并发症及死亡等的发生率。

心脏移植患者的选择和移植术后管理被认为是MCS感染患者进行成功心脏移植所必需的。

MCS候选者感染性疾病的评估一般考虑

应评估所有MCS候选者术前需处理的活动性感染，确证哪些是可改变的MCS后感染危险因素。临床情况允许下，在MCS置入前应排除感染或进行治疗。对无法解释的发热、白细胞增多，评估应包括血常规、尿分析、尿常规以及胸部X线检查，必要时进行影像学检查，直至确立诊断、感染被治愈或感染源被清除。

具备以下情况应延迟MCS置入：感染控制（如：脓肿切开引流，移除感染导管或者牙周脓肿时行拔牙术）；血常规转阴；疾病和脓毒症的处理。合并其他感染（如肺炎、尿路感染）的MCS候选者应行抗感染治疗直至病情控制。

院内感染和留置导管

院内血流感染（blood stream infection，BSI）是MCS置入后并发症和死亡的一个主要原因。体内留置导管是院内感染的一个主要诱因。长期置管是指置管时间＞14天，导管相关感染根据宿主因素（如年龄、免疫状态）、导管类型、置入部位和置入时间各有不同。血管内导管是BSI的一个潜在感染源，与经外周静脉置入中心静脉导管和带袖套中心导管相比，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）与更高的BSI风险相关。股部置入CVC比颈静脉和锁骨下静脉置入导管的感染风险更高。导管相关性尿路感染是最常见的院内感染，可通过限制导管置入天数达到预防目的。

定植

调查研究显示，94%的VAD中心对MCS候选者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantS aureus，MRSA）的鼻定植监测培养，而28%的VAD中心对MCS候选者做直肠耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistantEnterococcus，VRE）定植监测，92%的中心在MCS植入前使用外用药物降低定植细菌数量。目前尚无充分研究数据支持常规使用氯己定洗浴的做法。2017 CDC指南推荐在术前一晚至少使用肥皂或消毒剂擦浴。

感染风险因素的评估

营养不良会增加MCS相关感染的风险，营养状况可通过病史和实验室检查资料来评估。其他情况如牛皮癣、化脓性汗腺炎、胸骨放射治疗史、长期使用免疫抑制剂或甾体类药物、肾衰竭、经内镜介入胃造口导管或肠造瘘（影响伤口愈合），伴有感染性的口腔病灶应在MCS置入前予以处理，必要时申请牙科会诊。

推荐意见：① 尽可能避免粗线缝合；② 带袖套导管更适合长期使用（如透析导管）；③ 所有血管穿刺部位（包括主动脉球囊反搏、动脉管路、Swan-Ganz导管以及经外周静脉穿刺中心静脉置管）应该每天评估；④ 有感染症状应检查管路，必要时更换管路；⑤ 导管若有感染证据应撤除并通过严格的无菌技术进行更换；⑥ 存在细菌种植的危险，除非特殊情况下，否则通过一根导丝进行更换是不合理的；⑦ 体内留置导尿管应尽量减少，必要时尽快撤除；⑧ 应该考虑MRSA检查，莫匹罗星和葡萄糖酸氯己定可用于局部细菌种植的患者；⑨ 应根据当地的流行病学特点筛查其他的耐药细菌；⑩ 术前一晚至少给患者消毒剂擦浴。⑪在MCS置入前进行口腔评估。如发现口腔感染病灶，如牙周炎或脓肿，应该在MCS置入前进行处理； ⑫抗菌药物敏感情况，必要时请专家会诊。

手术管理

在MCS置入期间手术管理对术前和术后感染并发症将产生巨大影响。目前MCS的手术置入程序尚未标准化，但手术无菌和感染预防的基本原则已成共识。

对任何行心脏外科手术的患者而言，预防性使用抗菌药物是一项标准管理。一般设备置入过程中外科无菌技术与其他任何心脏手术的要求一致，例如手术置入程序始于胸毛剔除，也可在切口部位消毒之后加盖一层含结合碘的抗微生物切口贴膜。关胸前在放置胸骨钢丝后，局部使用抗菌药物冲洗皮下组织。但最近的CDC指南未推荐抗菌药物以软膏、溶剂或者粉末的形式用于手术切口。

手术过程中，血糖水平控制在11.1 mmol/L以内，体温保持正常可预防手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生。另外，术中和术后早期拔管后需增加吸氧，而且不能为了防止SSI发生而阻止血制品输注。

减少手术创伤与手术应激可降低手术过程中的炎症反应。切口大小及手术持续时间对移植后感染并发症的发生发展具有重大影响。许多设备直接与心脏和/或升主动脉连接。约95%的VAD植入术是通过前胸正中切口植入，前胸正中切口使心脏和升主动脉得以很好地暴露，但会大大增加SSI的风险。由于现使用泵的形状和大小固定（如HeartMate Ⅱ），故需获得另外的腹膜外泵储器。其他更小型的泵可安置在心包里防止发生出血，且可降低与血液滞留、血凝块形成有关的感染风险。

在VAD植入过程中的一个重要步骤是VAD驱动线出口的定位。为了稳定驱动线，促进组织向内生长，所有的泵驱动线部分涂上涤纶绒，整个驱动线天鹅绒部分保存在皮下隧道，在出口处形成硅胶-皮肤交界面。这种改良的手术方法的出口处和驱动器线更容易护理。

推荐意见： ① 应遵循感染控制和SSI预防的一般原则；② 使用局部皮肤防腐剂时应考虑过敏；③ 手术前立即进行胸毛修剪；④ 在植入前，该装置将在无菌条件下进行测试；⑤ 除非禁忌，应使用消毒剂进行手术室内的皮肤准备工作；⑥ 在手术期间，控制血糖值＜11.1 mmol/L，应维持常温；⑦ 在手术期间和术后早期拔管以后增加吸氧是很重要的；⑧ 必要时可行输血治疗；⑨ 驱动器线出口处的绒线覆盖部分应在皮肤下，以便更好地护理驱动器线出口处；⑩ 为减少沿传动线出口处的剪切，术后短期内应确保驱动线的安全。

抗菌药物预防

迄今为止，未见随机试验评估MCS植入术的最佳围术期抗微生物预防措施（anti-microbial prophylaxis，AP）。然而，指南一致推荐包括心胸外科手术在内的手术患者使用抗菌药物，以防止SSI发生，后者与发病率和病死率明显相关。

围术期抗菌预防：证据总结

心脏手术预防指南，通常推荐应用一种头孢菌素（头孢唑啉或头孢呋辛），其抗菌作用可覆盖一些G-菌24 ～ 48小时。利福平因短期预防获益尚未被证明，故不常规使用。调查中98%的中心进行围术期抗菌药物静脉输液预防感染。真菌感染，主要是继发于假丝酵母菌的感染，虽不常见，但显著增加病死率。2015 ISHLT 关于 MCS 和心胸移植的真菌感染管理指南中不推荐常规抗真菌预防措施。抗菌药物启动时间在切皮前1小时以内，与外科治疗改善项目（Surgical Care Improvement Project，SCIP）指南的抗菌药物预防是一致的，推荐的抗菌预防（anti-microbial prophylaxis，AP）持续时间为48小时。据胸外科医师协会和美国医疗系统药剂师协会/美国传染病协会建议，留置导管、引流管或胸腔导管的存在不是心脏术后延长抗菌预防至超过48小时的指征。

围术期抗菌药物预防推荐

目前尚无指导MCS中预防性抗菌药物的具体选择研究。AP方案应始终针对葡萄球菌定植的患者或MRSA患病率高的中心，推荐抗菌预防覆盖MRSA。应使用当地流行病学数据来指导制定MCS植入术的 AP方案。不推荐常规应用广谱覆盖革兰阴性菌或真菌的预防措施。

大多数预防性抗菌药物应在切皮前1小时内注入，万古霉素应在切皮前2小时内开始输注。AP的持续时间不应超过48小时。

二级预防

VAD 和全人工心脏（andtotal artificial heart，TAH）不被认为是瓣膜性心血管装置，其存在并非是牙科、呼吸道、胃肠道或泌尿生殖系统手术前应做的常规二级预防的适应证。但以下情况，两者均可进行二级预防： ① 感染，如脓肿的切开和引流；② 动脉导管

未闭、房间隔缺损或室间隔缺损闭合后残留漏。

其他考虑事项

放置胸管直到引流完成是MCS植入后的标准做法。AP的持续时间不应基于胸管的存在。初始的48小时抗菌药物预防期过后，应根据临床状况和微生物学资料对是否进一步使用抗菌药物进行指导。在无感染迹象时，应在抗菌预防期结束后停止使用抗菌药物，以防抗菌药物出现耐药性。当考虑延长抗微生物治疗超过48小时，须继续参照感染科相关会诊医师的指导意见。

推荐意见：① AP 方案应针对葡萄球菌；② AP方案应覆盖在细菌定殖患者的 MRSA；③ MCS 植入手术的AP 方案应该根据当地医疗机构流行病学进行调整；④ 除非有当地机构流行病学数据指导，否则不推荐常规使用广谱G-菌预防措施；⑤ 由于药物相互作用，不推荐使用利福平；⑥ 不推荐常规使用抗真菌预防措施；⑦ 大多数AP药物应在切皮前1小时内注入；⑧万古霉素应在切皮前2小时内注入；⑨ AP的持续时间不得超过48小时；⑩ 在持续时间超过所用AP 药物半衰期2倍的手术，推荐术中追加抗菌药物剂量以确保足够的浓度水平；⑪ 如果手术过程中失血显著（丢失量＞2 单位或红细胞，或者＞1500 ml），应予重复剂量抗菌药物以获得足够的浓度水平； ⑫ AP的持续时间不应基于胸管、引流管或胸骨开放的存在；⑬需要延长AP用药至超过48小时，应咨询认证的会诊医师。

术后护理管理

为达到本管理策略的目的，“合格的健康专业人员”（qualified health professional，QHP）应为注册护士、高级护士或其他经过VAD管理和保健培训的医疗护理人员。

患者和看护者的教育

由于DLI常与外伤或驱动线出口护理有关，因此患者及其看护人员应接受持续的关于LVAD部件保养和驱动线固定的培训。

驱动线的固定

术后应立即使用黏合剂或锚固装置固定驱动线，并尽量减少线运动，以便快速愈合和预防驱动线出口部位（drive-line exit site，DLES）的损伤。

换药方法

术后早期使用无菌技术更换敷料。推荐佩戴无菌手套和口罩，在更换DLES处敷料时应用温和的防腐液。以氯己定为基础药物是最常用的解决方案。根据可行性和患者的过敏和高敏性体质，DLES处应覆盖保护敷料。可考虑使用替代溶液、抑菌纱布和敷料。使用银浸渍纱布可以减少植入后最初6个月内的DLI。

换药频率

每天进行换药，同时密切检查 DLES，直至完全愈合。引流量过多可能需要更频繁地换药。伤口一旦愈合且无渗液，换药频率可减少至每周1～3次。减少敷料更换频率应由 QHP决定。

卫生

大多数中心允许病人在DLES充分愈合后即可洗澡，通常在术后1周和术后8周之间。如患者能够淋浴，设备周围必须覆盖由VAD制造商提供的适当的保护设备。如 DLES 感染，QHP应与患者一起审查卫生习惯，并建立个体化计划。

驱动线位点评估与感染监测

如驱动器线部位有破损、疼痛、DLES处性质或外观发生变化，即红斑或流液，患者应立即联系MCS 中心。DLES应在患者每次就诊时由一名QHP查看DLES是否存在感染、局部外伤、线损坏或扭转的迹象。

推荐意见： ① 患者和/或监护人员应具备QHP认可的护理 DLES 和辅助设备的能力；② 患者和/或监护人员的培训应考虑到患者/监护人员的个体情况、学习方式和能力；③ 应使用粘结剂和/或锚固装置稳定传动线；④ 最初换药应每天进行，伤口一旦愈合，可考虑减少频率（每周1 ～ 3次）；⑤ 换药应定时在患者洗澡后立即进行；⑥ 一旦DLES 充分愈合，患者可洗澡；⑦ 如果 DLES 在淋浴期间暴露于水中，则应清洗并完全干燥，并在暴露后立即应用新敷料；⑧ 每次就诊检查时， QHP应检查DLES是否有感染、局部外伤、线损或扭转的迹象；⑨ 在感染或刺激存在期间可能需要更频繁的检查（例如DLES 处有创伤）。

感染管理

MCS特异性和MCS相关性细菌感染管理的治疗选择见表1。MCS 感染管理的原则基于以下因素：① 该病病原体的鉴定；② MCS特异性感染的位置（泵/套管、储器、驱动线）；③MCS 相关感染类型（感染性心内膜炎、血流感染、纵隔炎）；④ 移植候选者情况。

表1 MCS特异性和MCS相关性细菌感染管理的治疗选择

初始管理

观察到DLES处局部有变化（疼痛、红斑、引流）或出现发烧提示患者应联系MCS治疗中心进行进一步评估。疑似与设备有关的感染患者，首选评估临床状况和设备感染类型，以确定是否应在门诊或住院进行管理。如感染仅局限于患者的DLES浅表且无脓毒症或全身性疾病的迹象，应考虑采集驱动线进行细菌培养和2周的动态管理。如怀疑患者有深部DLI，储器、泵、套管感染、系统性疾病或脓毒症应住院，并做引流液或针吸液的培养和革兰染色试验，2 次外周血培养和1次经中心静脉导管抽血，用于指导抗微生物治疗。目前尚无影像学方法可用于确定性地排除深部组织感染。计算机断层扫描（computed tomography，CT）或超声可以帮助识别深部驱动线、储器、泵和套管在特殊解剖区域的异常，是推荐的影像学方法，但可能缺乏特异性。白细胞核素显像虽已用于鉴别深部感染，但也缺乏特异性，其与CT 结合可保留MCS 感染解剖定位的特异性还可提高感染检测的敏感性。推荐在BSI时使用经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）寻找疣状赘生物和通过设备的湍流，但临床检查阴性并不能排除感染性心内膜炎。

经验性和针对性抗菌治疗

浅表性DLI且无BSI或全身性疾病的患者，应启动经验性抗菌治疗，待确定病原体并了解其对抗菌药物的敏感性，即调整为针对性抗菌药物治疗。对病情稳定的患者，在可行的情况下，应启动针对培养病原体的口服治疗。如培养结果为阴性，但DLI 仍未排除，应启动经验性的抗菌治疗并根据临床反应进行评估。如存在系统疾病和/或脓毒症时，应启动针对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的经验性静脉注射抗菌治疗。经验性治疗受当地流行病学和敏感性模式的影响。

对特殊的抗微生物治疗（如万古霉素、氨基糖苷、伏立康唑、泊沙康唑），应进行治疗药物监测。由于抗微生物治疗可能会影响国际标准化比值（international normalized ratio，INR），应密切监测INR确保维持合适的抗凝治疗窗。因利福平对INR有显著影响，故通常应避免使用利福平，如有使用指征，则应特别谨慎使用。

外科管理

在可行的情况下，必须从源头控制，包括感染部位的引流和清创。在存在波动、硬化或坏死组织的情况下，可能需要对DLES进行局部清创，并且有时需要将DLES移动到一个新的远离先前感染部位的位置。对存在深部感染的患者，应考虑行外科引流，并在可能的情况下考虑使用伤口封闭式负压引流（vacuum assisted closure，VAC）系统。对泵和套管感染的患者，彻底更换设备/心脏移植对于确切的治疗是必要的。更换设备的指征包括即使充分抗微生物和外科治疗后仍持续的BSI和/或复发性或持续性感染、脓毒栓或脓毒症，且这是DT的唯一选择。但一个具有多个并发症的高龄DT患者可能不是更换设备的候选者。如果一个安全和有效的靶向抗微生物治疗可行时，在BSI的情况下可能要考虑，血流动力学稳定且未发生器官衰竭的移植候选者，最好的选择是移植，由于设备感染存在持续性败血症的移植候选者，更换设备可能是唯一的选择，以稳定患者病情和满足移植条件。

活动性感染的护理

持续进行最佳护理并就DLES感染的管理对患者进行持续教育。出口部位脓肿的手术清创可能需要清除受感染的驱动线材料或重置驱动器线。这可能导致更大和更深的伤口，因此用VAC装置进行负压治疗就显得十分重要。应根据伤口愈合阶段和机构的政策选择适当的伤口敷料。在应用可能影响驱动器线完整性的敷料之前，应注意检查MCS设备的组织兼容性。

治疗终点

抗菌治疗的持续时间由临床反应、设备的感染类型、病原菌和移植状态〔过渡移植（bridge to transplant，BTT）或DT〕决定。对无BSI的表浅型DLI患者，当感染的症状全部消失且出口部位已愈合（至少2周）时可停止抗菌治疗。对合并BSI和/或败血症的患者，应用静脉治疗6 ～ 8周直至临床状态改善和稳定，但此过程可能根据不同感染源、病原菌和临床过程会有所不同，达到上述预期后改为口服抑菌治疗。短程疗法（2周）适用于有明确感染源的MSC相关性BSI患者，如泌尿系感染。如果BSI由CVC继发，应当移除中心静脉导管，如在导管移除后24～48小时内血培养结果阴性且无转移性感染的证据，则予以短程抗菌药物治疗。对于金黄色葡萄球菌性BSI的患者，即使菌血症消退后，仍推荐延长静脉治疗（≥6周）。对病情复杂的患者推荐请认证的医师进行会诊。存在纵隔炎或深部手术部位感染的情况下，尤其推荐手术清创或排脓后进行至少6～8周的抗菌治疗。

BSI持续存在时，应考虑设备传播或血管内感染的可能，在对心内膜炎、难治性泵和套管感染的评估尚未确定时应予静脉抗菌治疗。对于泵和储器感染的患者，静脉抗菌药物治疗是必要的，至少要持续到感染源得到控制。对于泵和套管感染的患者，直到心脏移植或更换设备的时候移除泵和套管才能实现感染源的彻底控制。

对经恰当治疗感染仍持续的储器、泵和套管感染的患者，或者感染局限于DLES的患者，推荐使用长期抑制性抗菌药物治疗以防止感染进展。大多数在设备更换或者心脏移植时正在进行针对MCS感染的抗菌药物治疗的患者，需术后持续治疗以使感染复发风险降到最低程度。因此，治疗持续时间应该根据病原体和临床过程进行个体化治疗。较长疗程（4 ～ 6周）的抗菌药物治疗适于那些术中标本培养阳性或者近期术前菌血症的患者，而较短疗程（14天）适合于那些术中标本培养结果阴性和没有近期菌血症的患者。

再发性感染

目前复发性或再发性感染的发生率、分布情况尚缺乏统一的定义及流行病学。目前尚无关于复发感染是否与心脏移植预后相关的研究。因此，复发感染不应被认为是心脏移植的禁忌证。

推荐意见：① DLES变化（疼痛、红斑、流液）或发烧时应立即对感染进行评估；② 浅表性DLIs且无 BSI 或全身性疾病的患者，可以经验性行抗感染治疗，待DLES 的培养结果获得后根据情况动态调整治疗；③ 怀疑有深部DLI、泵、套管感染、全身性疾病或脓毒症的患者应住院治疗；④ 应进行渗出液培养、外周血培养和CVC血培养以指导抗感染治疗；⑤ 出口处外观正常时一般无须皮肤培养；⑥ 存在系统性疾病和/或脓毒症患者，针对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的经验性静脉抗菌治疗应在早期住院治疗；⑦ 出口处存在波动、硬结或坏死组织时应局部清创；⑧ 深部感染患者，应在可行时考虑手术引流和安置伤口引流系统；⑨ 尽管DT患者进行过充分的抗感染和外科治疗，但当存在持续或复发的 BSI 时，应考虑手术清创和设备更换；⑩ 对于合并有BSI的血流动力学稳定的移植候选者，如果有针对性的抗感染治疗，此时应考虑行心脏移植；⑪对于由设备感染导致的持续性脓毒症和病情不稳定患者，如果可行，应进行设备更换，以稳定患者（ HT 候选者或 DT 患者）；⑫ 对于浅表性DLI患者，待感染症状全部消失且出口处已经愈合后应停止抗菌治疗。DLES应由 QHP 进行检查以便发现早期复发的浅表性感染；⑬储器、泵和套管感染的患者，抗感染治疗应持续直至更换设备或者心脏移植后并且临床状况稳定。较长的抗菌药物疗程（ 4 ～ 6周）适合于术中标本培养阳性或存在近期术前败血症证据的患者，而较短的疗程（ 14 天）则适合于没有这些证据的患者。