肝移植术后中远期巨细胞病毒的感染情况及诊治

黄云帆，刘大平，陈虹，王旭，范铁艳（.重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆 400；.解放军昆明总医院曲靖分院普通外科，云南 曲靖 655000；.武警总医院器官移植研究所，北京 0009）

肝移植是治疗终末期肝病的唯一手段［1-2］，随着外科技术的日趋成熟，移植疗效也逐步提高［3］，出现了越来越多的中远期存活患者，有报道显示肝移植术后患者1年和5年的长期存活率分别为83%和75%［4］，但是移植术后的感染问题目前已成为影响其长期存活的主要原因，发生率达到53% ～80%［5］。肝移植术后的感染是继排斥反应后的第二个最常见的疾病。肝移植术后根据感染的发生时间将其分为早期感染（移植术后＜1个月）、中期感染（移植术后2 ～ 6个月）及远期感染（移植术后＞6个月）。巨细胞病毒 （cytomegalovirus，CMV）是肝移植术后较为常见的条件致病病毒，而CMV感染往往是导致并发症发生率和病死率升高的主要原因之一。尽管在CMV诊断、预防和治疗上有显著的进步，但是其对肝移植后患者仍具有巨大影响，它可以通过直接或间接作用增加排斥或其他感染的发生率、病死率及降低移植物存活时间［6-7］。但也有学者认为CMV感染对肝移植后患者的生存率无影响［8］。因此，加强对CMV感染的认识，并采取防治措施是必要的。本研究旨在对肝移植术后中远期CMV感染的发生情况、流行病学特点及临床的诊治进行探讨，探究感染的发生、发展规律，以便临床及早诊治，从而提高患者长期存活率。

1 资料与方法

1.1 资料来源：收集2005年1月- 2012年4月武警总医院完成的736例肝移植患者手术资料，术后存活时间＞1个月且坚持定期随访至2013年4月、死亡或行二次肝移植，排除失访或资料严重不全的患者。术后抗排异治疗均使用他克莫司+吗替麦考酚酯+激素三联方案。所有患者术后不久即给予抗病毒治疗，静脉注射更昔洛韦2周或持续口服更昔洛韦3个月。

1.2 诊断方法及标准：CMV- pp65（+）或CMVDNA（+）+无任何临床症状，即诊断为CMV病毒血症。

CMV-pp65（+）或CMV-DNA（+）+有临床症状，即诊断为CMV病。如仅出现发热、骨髓抑制、皮疹等症状，无具体组织或器官侵袭病变，即诊断为巨细胞病毒综合征；或CMV已侵入肺、肝脏、胃肠道等引起了相应组织病变，如出现呼吸困难、咳嗽、血氧饱和度低、肺部CT提示间质改变，则考虑CMV肺炎；如肝功能异常，必要时结合肝穿活检，则考虑CMV肝炎；如出现其他侵袭组织或器官的相应临床表现，则考虑相应组织或器官的CMV感染。

1.3 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，经医院医学伦理委员会批准（2018013），所有治疗及检测均获得患者或家属的知情同意。

1.4 统计学方法：使用SPSS 17.0统计软件对资料进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）或中位数，组间差异性比较采用t检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝移植术后中远期感染的发生概况：本研究中符合入选标准的患者共736例，其中肝移植术后发生中远期感染（移植术后＞2个月）的患者共163例，197例次，感染的发生率为22.1% （例次率26.8%）。197例次感染中，社区感染177例次（89.8%），院内感染20例次（10.2%）。感染部位以胆道、肺部及肝脏最为常见，分别为62例次（31.5%）（62/197）、56例次（28.4%）、38例次（19.3%），其次是皮肤12例次（6.1%）、腹腔11例次（5.6%）、泌尿系10例次（5.1%）、血液7例次（3.6%）、胸膜腔4例次（2.0%）、胃肠道3例次（1.5%）、淋巴结和脊柱各1例（0.5%）、其他5例（2.5%）。与早期（95%的感染是细菌和真菌性）相比，肝移植术后中远期细菌和真菌感染的比例有所下降，病毒和结核感染的比例有所增加（表1）。

2.2 肝移植术后中远期CMV感染情况、临床特点及治疗转归：736例患者中发现肝移植术后中远期病毒感染64例，发生率为8.7%。其中CMV感染14例，发生率为1.9%，CMV病11例（肺部10例，肝脏1例），CMV病毒血症3例；带状疱疹病毒感染10例；EB病毒感染1例；单纯疱疹病毒感染1例；乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染18例，其中，复发14例,新发4例；丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus，HCV）感染复发19例，1例患者术后出现丙肝抗体阳性。

表1 肝移植术后197例次的感染时间与病原微生物的关系（例）

14例CMV感染发生于术后1 ～ 86个月，平均时间为7个月。中期感染7例，远期感染7例。其中以CMV肺炎最多见，共10例，患者均行肺部CT检查，均以间质性改变为主，其中8例表现为双肺典型的磨玻璃样、云雾状炎性渗出。肝脏CMV感染1例，表现为肝功能异常，通过肝穿刺活检诊断。主要的临床表现：伴发热8例，伴胸闷憋气7例，伴咳嗽4例，伴胸痛1例，肺部呼吸音降低5例，血氧饱和度下降6例，CMV病毒血症3例，无任何临床症状。实验室检查：巨细胞病毒免疫球蛋白M（cytomegalovirus- immunoglobulin M，CMV-IgM）阳性5例，巨细胞病毒免疫球蛋白 G（cytomegalovirus- immunoglobulin G，CMVIgG）阳性2例，CMV-pp65阳性1例，CMV-DNA无阳性发现。本研究中将CMV感染的患者定为A组（14例），将其他病毒感染的患者定为B组（35例）。CD3、CD4及CD8在两组中比较的t值分别为-0.352、-0.087、-0.799， 均P＞ 0.05，差异无统计学意义。研究结果尚不能说明CD3、CD4及CD8等指标在CMV感染和除CMV外的其他病毒感染的患者中存在差异（表2）。

表2 CMV感染组与除CMV外的其他病毒感染组患者CD3、CD4、CD8比较情况

本组所有CMV感染的患者均应用更昔洛韦（静脉或口服）或缬更昔洛韦抗病毒及增强免疫力等综合治疗，疗效佳，接受治疗的14例患者中13例治愈，1例好转。

3 讨 论

3.1 感染是移植术后主要的并发症之一［9］，严重影响患者的长期生存。根据术后感染发生的时间，将肝移植术后的感染分为早、中、远三期。肝移植术后感染以早期为主，发生率为53% ～ 80%，以院内感染为主。本研究中肝移植术后中远期感染的发生率则明显降低，为22.1%（例次率26.8%），且以社区感染为主。Muñoz等［4］报道肝移植术后中远期感染的发生率为23%，本组研究与该报道基本相符。其感染率下降主要考虑与患者脱离了手术相关的问题，且随着存活时间的延长，与免疫抑制剂的用量逐渐减少有关。但长期应用免疫抑制剂，使术后中远期感染的病原微生物发生了改变，不再像早期单纯以细菌和真菌感染为主（可高达90%以上），而是病毒、结核杆菌机会性感染有所增多。本研究中细菌和真菌感染占整个肝移植术后中远期感染的59.8%，而病毒和结核占36.8%。

3.2 肝移植术后中远期病毒感染的发生率为8.7%，CMV感染的发生率为1.9%，其中，CMV感染占整个病毒感染的21.9%。CMV感染是肝移植术后一种常见的病毒感染，它会延长住院时间及住院费用，是影响移植后患者及移植物存活的一个重要因素，免疫功能低下仍是其致病的主要原因。本研究14例CMV感 染 中，11例 是CMV病，3例 是CMV病毒血症。肝移植术后的CMV感染按其临床表现可以分为两种情况：CMV病毒血症和CMV病。CMV病毒血症无临床症状，而CMV病有临床症状，包括CMV综合征（发热、骨髓抑制、皮疹）和CMV侵袭肺脏、肝脏、胃肠道等引起的相应组织病变。CMV感染对肝移植患者除了有CMV综合征及器官侵袭病变直接影响外，还存在间接影响，引起急性或慢性排斥反应、加速丙型肝炎的复发和其他机会感染等风险增加［10］。在没有使用预防性抗病毒治疗的情况下，肝移植后患者CMV的感染率为25% ～ 85%，而其中有18% ～ 29%的患者会发展为CMV病，其发病时间主要在移植术后的1 ～ 3个月内。随着对肝移植术后预防性抗病毒治疗的重视和防治水平的不断提高，术后CMV感染的发生率呈现下降趋势。随着肝移植术后CMV感染预防方案的普遍运用，可能使患者发生CMV感染的时间延后［10］。本组中14例CMV感染发生于术后1 ～ 86个月，平均时间为7个月，与该报道一致。有研究表明，CMV病毒血症/CMV病在中、低风险患者中的发生率明显增多，与抢先治疗策略有关，在肝移植术后患者中采取普遍预防治疗优于抢先治疗，且没有证据表明普遍预防治疗中抗病毒药物有更多的不良反应［11］。肝移植术后CMV感染最重要的一个危险因素是供受体血清CMV状态，血清反应阴性的患者接受一个血清反应阳性的供肝，其CMV感染的发生率和发病率是最高的［12-13］。Weigand等［14］报道无论供受体血清状态如何，肝移植术后约有25%的患者感染CMV，且这个比例不足以通过预防性抗病毒治疗减少。而本组研究的患者在进行了预防性抗病毒治疗下，其术后中远期CMV感染的发生率为1.9%，发生率远比报道低，考虑其原因可能是本院肝移植患者主要以肝癌为主，术后较多患者因肝癌复发死亡，而部分患者在当地医院随访时因CMV感染并无临床症状，未行CMV血清检查。而后期免疫抑制剂的类型和剂量也是一个值得重视的重要因素。本组中将CMV感染和除CMV外的其他病毒感染患者的CD3、CD4和CD8进行了比较，差异并无统计学意义。但CMV对免疫有损伤作用，特别是细胞免疫。当外周血单核细胞和淋巴细胞受到CMV感染后，T细胞对植物凝集素的增殖反应下降，白细胞介素-1和白细胞介素-2的产生以及T细胞对白细胞介素-2的应答会受损，因此，影响了T细胞的活化和增殖，细胞免疫受到破坏，从而导致免疫抑制。而本组并未得出此结果，可能与样本数过少有关。除此之外，CMV感染还会严重影响机体自然杀伤（natural killer cell，NK）细胞的杀伤能力［15］。CMV感染已被认为是引起细菌和真菌双重感染的一个独立危险因素［8］。

3.3 单纯的CMV病毒血症无任何临床表现，而CMV病因其感染部位不同，其临床表现各不相同。相比较而言，CMV肺炎是肝移植术后中远期一种较为严重的并发症。其临床症状主要包括发热、呼吸困难、低氧血症、咳嗽等，而呼吸困难和低氧血症表现尤为突出。本组10例CMV肺炎患者中，8例出现发热，7例出现呼吸困难，6例有低氧血症表现，5例出现了肺部呼吸音降低。肝移植术后中远期CMV需要快速且特异的诊断方法。目前较多采用的方法是血清学检测（CMVIgM、CMV-IgG）、CMV抗原检测（CMVpp65）、荧光定量PCR技术检测（CMV-DNA）。一般来说，CMV-IgM抗体阳性或CMV-IgG抗体滴度上升4倍以上时表示有急性感染，虽然在CMV感染的诊断上有一定的作用，但对于免疫功能不全的患者其敏感性不高［12］。PCR由于其在探测病毒DNA方面有较高的特异性和敏感性，被作为一项快速诊断CMV感染的技术［16］。但本组研究中CMV-DNA无阳性发现，与报道有较高敏感性不相符，可能与CMV感染的样本数过少以及部分患者未行该项检查有关。有研究发现与PCR相比，外周血单核细胞中的PCR反转录酶对CMV病诊断的敏感性较低，但特异性更高［17］。另外，因CMV病感染的部位不同，诊断方法也有所差异，如CMV肝炎可采用肝穿刺进一步明确诊断，本组1例CMV肝炎通过肝穿刺活检从而明确诊断，而肺部CT对于CMV肺炎是一个较好的选择，以间质性改变为主，表现为双肺典型的磨玻璃样、云雾状炎症渗出，这与细菌、真菌、结核等其他感染的肺部CT表现有显著的差别。如前所述，CMV肺炎与PCP无论在临床表现还是影像学方面均有相同之处，早期鉴别较为困难。本组10例CMV肺炎中有4例在抗病毒的同时给予抗卡氏肺囊虫性肺炎的治疗。当肝移植术后中远期出现发热、呼吸困难，胸部CT提示间质性肺炎时我们应首先考虑到CMV肺炎和卡氏肺囊虫性肺炎。

3.4 CMV感染的治疗主要包括免疫调节和抗病毒两方面。免疫调节与抗病毒相比同等重要。在CMV感染的早期阶段，主要是增强患者的免疫功能，特别是CMV肺炎，在不引起急性排斥反应（acute rejection，AR）的前提下甚至冒着发生AR的风险尽可能减少抗排异药物的用量，甚至全部停用，必要时还可加用增强免疫的药物（如丙种球蛋白、胸腺肽 α1），Wang等［11］报道胸腺肽α1治疗CMV肺炎是有效和安全的，不会增加移植肝发生AR的风险。而在恢复阶段，则需逐步增加免疫抑制剂的用量，整个治疗过程需严密监测肝功能指标。需强调的是个体化治疗方案的必要性。多年以来，治疗CMV的药物有了不断更新，从阿昔洛韦、CMV免疫球蛋白、膦甲酸钠到静脉和口服的更昔洛韦，再到近年的缬更昔洛韦。更昔洛韦于1984年应用于临床后，目前已成为治疗CMV感染的基本药物。但是，近期泰国一家单移植中心研究表明，通过基因型分析证实UL 97基因密码子460突变对更昔洛韦已产生耐药性，对于已感染了耐更昔洛韦的CMV患者，即使采用高剂量的更昔洛韦治疗，以及减少免疫抑制，仍会延长CMV病毒血症及其他机会性感染的时间［18］。有报道显示，口服的缬更昔洛韦与静脉更昔洛韦在CMV感染的抢先治疗上同样安全有效［19］。除此之外，还需将抗细菌或真菌治疗、激素治疗、氧疗或机械通气及对症支持治疗等相结合。