1例肾移植术后并发卡氏肺孢子虫肺炎患者的诊治分享

2018-09-10李朔鹏姜泰茂杨志伟中国人民解放军第四六三医院泌尿外科辽宁沈阳110042

实用器官移植电子杂志 2018年3期

李朔鹏，姜泰茂，杨志伟（中国人民解放军第四六三医院泌尿外科，辽宁沈阳110042）

目前肾移植作为治疗终末期肾病公认的治疗手段，越来越受到社会、医院和普通百姓的关注。但是，移植科医生面临的最大的问题是肾移植术后复杂的并发症，除了排斥反应、移植肾功能延迟恢复、肾静脉和动脉血栓形成、肾动脉狭窄、尿路并发症、移植肾周围积液等，还包括一些全身性的并发症，最为常见的就是术后移植者肺部的感染。卡氏肺孢子虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是其中较为常见的一种，因其是一种机会性感染病，故PCP多发于免疫功能缺陷或者长期接受免疫抑制剂的人群，如艾滋病及肾移植患者。随着免疫抑制剂的不断更新，PCP在临床发病率逐渐增高。本文通过收集2017年8月中国人民解放军第四六三医院移植中心的1例肾移植术后并发PCP患者的临床资料，分享其诊治过程及感想，报道如下。

1 临床资料

患者男性，54岁，体重75 kg，工人，因“肾移植术后8个月，发热3天，呼吸困难1天”于2017年8月16日入院。患者系慢性肾功能不全（尿毒症期）于2017年1月在本院行同种异体肾移植术，术后两周，待肾功能完全恢复正常，给予口服他克莫司胶囊（3 mg，一日两次），麦考酚钠肠溶片（720 mg，一日两次），醋酸泼尼松片（10 mg，一日一次）三联免疫抑制剂治疗，根据血药浓度和复查肝肾功能调整药物用量。2017年8月13日，患者无明显原因出现发热，体温最高达38.5℃，伴干咳及胸闷气短，无痰，自行口服头孢类药物无明显改善。8月16日入住本院泌尿外科。给予常规化验，血白细胞16×109/L，真菌和内毒素检测阴性，巨细胞病毒抗体测定阳性，EB病毒抗体测定阴性，结核菌抗体测定阴性，肺炎支原体血清学试验阴性，肺炎衣原体抗体检测阴性，呼吸道病毒抗体测定阴性，军团菌抗体测定阴性，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH，乳酸法）显著升高，痰培养阴性。血气分析结果为pH 7.357，氧分压（PO2） 81.6 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）47 mmHg，BE -1.5 mmol/L，SO290 mmHg。本例患者未获得肺泡灌洗液的病原学证据和肺活检的病理学证据，而是结合临床表现，患者的免疫状态，辅助检查以及其他的实验室化验结果等综合评估而做出的经验性诊断。给予面罩吸氧同时检测血氧饱和度，行胸部CT检查提示两肺浸润斑片状影合并肺间质磨玻璃样改变，小叶间隔可见网状影，亦可见地图样分布的铺石路征。先后给予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗细菌，醋酸卡泊芬净每日50 mg静滴抗真菌，复方磺胺甲唑片（compound sulfamethoxazole injection，SMZco）1.44 g每日3次口服，以针对肺卡式肺孢子虫治疗，同时给予注射用甲泼尼琥珀酸钠80 mg，每日两次静推，静脉注射人免疫球蛋白增加免疫力，碳酸氢钠片碱化尿液，呋塞米注射液利尿，停用麦考酚钠肠溶片和醋酸泼尼松片，他克莫司减量为1 mg每日两次，减轻免疫抑制治疗以及防止体内离子紊乱等对症治疗。治疗1周后，体温逐渐正常，气短减轻，干咳转变成有痰不能排出，期间复查胸部CT示病灶较之前明显吸收好转。调整药物用量，注射用甲泼尼琥珀酸钠40 mg，每日3次静推，增加盐酸氨溴索每日60 mg，分两次雾化吸入。同时增加他克莫司胶囊2 mg每日两次口服。复查血气分析结果为pH 7.434，PO289.3 mmHg，PCO235.2 mmHg，BE -0.5 mmol/L，SO296 mmHg。治疗后3周，改为鼻导管吸氧，监测血氧饱和度，SO2波动在97%～99%，继续之前药物对症治疗的同时，给予口服免疫抑制剂麦考酚钠肠溶片180 mg每日两次，改口服他克莫司2.5 mg每日两次，同时调整注射用甲泼尼琥珀酸钠40 mg每日1次静推，增加口服醋酸泼尼松片10 mg每日1次。复查CT示两肺条索影，炎症较之前明显好转。治疗后4周余，患者不吸氧状态下SO2波动在98%～99%，患者体温正常，无明显气短，无咳嗽咳痰。调整免疫抑制剂用量为他克莫司2.5 mg每日两次，麦考酚钠肠溶片540 mg每日两次，醋酸泼尼松片10 mg每日1次。复查血气正常，移植肾彩超阻力值正常，血流达被膜下，复查CT示双肺条索影变淡，炎症较上次明显吸收（入院后治疗期间及出院前CT变化对比见图1）。出院后1周，复查CT示双肺无明显异常。

图1 入院期间患者CT变化对比，可见炎症明显吸收，肺野逐渐清晰

2 讨论

卡氏肺孢子虫又称为孢子虫，其分布广泛，可寄生于健康人体和多种动物，主要通过空气、人与人接触传播。过去认为其属于原虫，但是最新研究表明其属于真菌。卡氏肺孢子虫随着宿主免疫力的降低，侵犯呼吸系统，感染PCP［1］。PCP属于机会性感染的一种，起初好发于人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者，后来随着人们对艾滋病的认识和研究，高效抗逆转录病毒药物相继问世，使得PCP的发病率逐渐降低，但是现在随着恶性肿瘤化疗和服用免疫抑制药物的人群增多，其发病率有增高的趋势。现今，随着肾移植技术的开展及术后免疫抑制剂的长期使用，导致患者的细胞免疫和体液免疫均受到抑制，使机会性感染的发生率大大增高，PCP是其中较过去多见但是较严重的感染之一。

2.1 临床表现：此类患者呼吸系统症状多为咳嗽，多以干咳为主，可少量伴有咳痰。伴发全身性高热，并有呼吸困难、胸闷气短等症状。其进展迅速，若治疗不及时，最终会导致患者因呼吸衰竭而死亡。有报道称，未及时治疗患者病死率高达100%［2］。

2.2 影像学特点：此类病程较短，早发现、早治疗才能获得满意的疗效，这给影像学的诊断提出了较高的要求。有文献报道，PCP早期在普通胸片上表现为阴性［3］。这使得CT检查变得尤为重要。CT表现一般为早期呈现弥漫性磨玻璃样、网格状、斑片状影。进而表现磨玻璃样部位密度增高，斑片状影大片融合成地图状或者蝶翼状，主要累及肺上叶及肺门部［4］，有的CT可见孢子虫囊肿。治疗后约4周病灶吸收。影像学虽然确诊较困难，但是依靠精湛的读片技术和丰富的经验，也不失为一种可行的方法。

2.3 实验室检查：PCP的确诊有赖于病原体的查出，因为患者症状多为干咳，痰较少，所以肺孢子虫病原体的痰检率很低。PCP患者白细胞一般不会升高，此例患者白细胞升高考虑可能合并其他细菌感染。血液检查LDH升高，PO2降低，有文献报道，LDH升高特异性虽较差，但是灵敏度高，非HIV感染者升高率达76%，同时LDH对PCP患者死亡预后有指示作用［5］。支气管肺泡灌洗和肺灌洗及肺组织活检对于检查出肺孢子虫，是目前公认较为有效的方法。但是作者认为肺泡灌洗会加重患者的缺氧状态且此项技术硬件设备要求较高，加之肺组织活检是有创的检查方式，所以应用前要权衡利弊。此外，雾化引导痰液检查也是一种较为有效的方法，但因其假阳性率较高而应用较少。

2.4 治疗：对于HIV感染的患者，SMZco是首选药物，以120 mg /（kg·d）连用21天。有文献表明，肾移植术后PCP首选静脉应用SMZco，待病情稳定，转用口服药物治疗［6-7］。但是考虑到SMZco的不良反应，包括中性粒细胞减少症、血小板减少症、肝功能减退以及容易发生结晶尿导致肾小管坏死，以至于有移植肾失功的风险。所以在治疗期间要定期检测血、尿常规，肝功能及肾功能离子化验结果，必要时给予血小板生成素预防出血，碱化尿液防止结晶尿阻塞肾小管导致移植肾功能受损，同时可以检测患者肌酐变化，患者住院期间相关化验指标变化见图2。监测SMZco的血药浓度也是一种很好的选择，以便防止SMZco脓毒过高，相关副反应发生率加大。本例患者治疗期间，考虑到SMZco的药物毒副作用以及患者症状的严重程度，未给予静脉注射SMZco，而选择口服用药，同时减少免疫抑制剂的药物用量，联合卡泊芬净以及联合应用抗细菌药物，给予一定的免疫及支持治疗，预防体内离子紊乱，治疗效果满意。近年来，国内外相继有学者研究关于DNA拓扑异构酶抑制剂治疗卡式肺孢子虫的报道，使此类疾病的治疗初见希望［8］。