对器官移植受者实施CRE主动筛查的报告

康一生，孙雁，李瑾，杨怡萍，刘懿禾（天津市第一中心医院移植外科ICU，天津300192）

入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）和来自器官移植病房的患者，都是发生耐碳青霉烯类肠杆菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）感染的高危群体。指南推荐将入住ICU或移植病房者列入通过肛拭子进行主动筛查的对象［1-2］。针对CRE的院内感染防控措施，目前主张实施包括严格手卫生、对CRE携带者和感染者采取接触性隔离和主动筛查等在内的多模式感控措施。本院器官移植ICU于2017年8月开始针对CRE主动筛查，对入住ICU的全部患者执行严格手卫生、以每日洗必泰全身擦浴的基础上、通过肛拭子进行针对CRE的主动筛查，对明确的CRE感染者实施接触性隔离。目的是了解和监测移植ICU内患者CRE携带或感染的实际发生率，探索进一步降低CRE发生的办法。本文将报告该项目开始最初60天的数据。

1 材料与方法

首先确定在器官移植ICU内开始针对CRE进行肛拭子主动筛查的时间点。在此时间点后，对全部入住器官移植ICU的患者，不区分病种，均在其进入ICU后即刻和转出ICU的准备时段，分别留取肛门拭子送检。对于从ICU内直接转入手术室的患者，无论是首次需要手术，或计划外手术者，在其转出和转回ICU时，均视为ICU出入患者，予以留取肛门拭子送检。留取肛门拭子的操作，由各班次经过统一培训的固定护士负责。标本留取后，置于常温下，12小时内由专人负责送至本院微生物室，由专人负责CRE的培养、鉴定与最终报告。

凡是通过肛拭子主动筛查阳性的患者，视为CRE定植者。CRE感染则指血培养阳性、或自无菌体腔抽出的液体中培养出CRE、或由临床诊断肺炎患者的合格痰液中培养出CRE、或在中段尿培养出CRE，且菌落计数＞105/ml。

2 结 果

从2017年8月7日- 10月5日，60天共对79例患者进行了CRE肛拭子主动筛查。其中肾移植术后10例，肝移植术后47例，胰肾联合移植3例，亲体移植供者12例，移植术后因并发症再次转入ICU者6例，非移植相关手术（脾切除术）1例。肛拭子筛查结果见表1。

进入ICU时筛查阳性者12例，其中8例为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP），4例为耐碳青霉烯的大肠杆菌。2例转入前的血培养即为耐碳青霉烯类肠杆菌，分别是肺炎克雷伯菌和大肠杆菌。转入时筛查阳性的12例患者，7例是1岁以下儿童肝移植患者，其中CRKP 5例，大肠杆菌2例。转出ICU时筛查阳性的14例患者中8例为CRKP，5例为耐碳青霉烯的大肠杆菌，1例是耐碳青霉烯的产气肠杆菌。转入至转出肛拭子筛查均为阳性者6例，其中包括入ICU前明确CRE感染的2例患者。4例在入ICU时筛查阴性，而在转出时筛查阳性。

表1 79例不同器官移植受者肛拭子主动筛查结果

接受筛查的79例患者中，转入前曾使用三代头孢素的18例，曾使用碳青霉烯的6例。转入时筛查阳性的12例患者中，4例曾有碳青霉烯用药史，4例有三代头孢素用药史。转入和转出均筛检阳性的6例患者，4例有碳青霉烯用药史，且进入ICU后3例继续使用碳青霉烯类治疗。2例有三代头孢素用药史，且进入ICU后1例继续使用三代头孢素治疗，另外1例改用碳青霉烯治疗。

接受筛查的79人中，死亡6例，其中2/6例入ICU前已明确血培养有CRE生长。4/6例入ICU时肛拭子筛查均为阴性，其中3例至离开ICU时的肛拭子筛查仍为阴性，仅1例患者离开ICU时肛拭子筛查为CRKP。

3 讨 论

CRE感染与高病死率相关，主要原因是感染的机体多病情复杂，并且有效治疗的选择十分有限［3］。2014年我国全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）数据显示,全国肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率为 6.4%［4］;2015年CARSS报告显示，国内肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的总体耐药率为 7.6%，各省肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率为0.5%～20.0%［5］。美国2012年曾发布CRE防控指南，2014年美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）将其定为“紧急”威胁级别中的首位，2015年再次对指南进行修订。世界卫生组织在2017年亦发布医疗机构CRE的防控指南，反映出CRE的基本负担和经济负担之大，已经成为一个全球性的问题，也是感染防控领域的重要命题。在针对CRE防控的问题上，全球共识的意见包括：① CRE的发生率在逐年增加，值得警惕；② 应加强对CRE的防控；③ 针对CRE的防控措施应该采用多模式干预策略。

入住ICU和移植患者被列入发生CRE定植或感染的高危人群，器官移植ICU无疑是CRE发生和致死的高风险医疗部门之一［6］。CRE是本院器官移植ICU中，因感染致死的重要病原菌，也曾出现发病集中呈小型院内感染暴发趋势的情形。2013年开始推行针对CRE的院内感染控制措施，包括要求全体医护人员严格执行手卫生、对CRE患者进行接触性隔离、针对ICU入住患者广泛使用全身洗必泰擦浴去定植，并严格了抗菌药物使用的适应证和疗程。为了解器官移植ICU内CRE的实际发生率、不同器官移植是否会对CRE发生产生影响，以及明确在手卫生等感控措施的基础上，进行针对CRE的主动筛查是否会对CRE的感控产生额外的益处，我们开始对入住ICU的患者进行CRE肛拭子主动筛查。

有限的数据显示，器官移植重症监护病区内，CRE的定植或感染发生率高于入住ICU的普通患者群体［7］。肝移植术后患者CRE的肛拭子筛查的阳性率，也明显高于其他腹部实体器官移植群体。CRE是在抗菌药物压力下被筛选出来的肠道寄生菌之一，推测终末期肝病患者存在肠道淤血和肠黏膜屏障功能受损，同时肝衰竭时肝脏库普弗细胞功能不良，肝移植过程中肝脏和肠道经历缺血/再灌注损伤等，均可能增加CRE发生风险［8］。此外，终末期肝衰竭患者极易合并自发性腹膜炎等细菌感染，在肝移植术前需要抗菌药物治疗的概率也远高于其他腹部实体器官移植。而在被施以相同感控措施的情况下，ICU的滞留时间似乎不是主要影响因素。

初步筛查数据显示，CRKP和大肠杆菌检出率最高。肛拭子筛查阳性患者，大多转归良好。因此，针对肛拭子筛查阳性患者，除执行严格的感控措施外，尽力促进其身体各方面的康复，对最终降低发生CRE感染的风险也是必要的。CRE的血流感染病死率超过50%［9-10］，本研究数据中2例明确血培养为CRE患者均死亡。鉴于此项研究属于观察性研究，临床并未据此实施任何额外的干预措施，包括并未据此改变抗菌药物的应用。从肛拭子筛查阳性的患者的转归上看，即便是在接受实体器官移植的免疫抑制群体中，就加强医院内感染的防控而言，强调采取多模式干预策略对CRE进行防控是十分正确的。肛拭子主动筛查不仅可以帮助医护人员了解其所在病区的CRE流行趋势，也可以为抗菌药物的选择或其他医疗干预措施提供依据。但就存在CRE定植或感染的个体而言，有限的数据或许还提示出在器官移植ICU这类外科ICU，及时引流和清除感染灶，亦应被视为CRE的防控措施。

在各种指南强调的针对CRE的多模式干预策略中，实施接触性隔离措施，不仅需要经济投入，在伦理学或实际的可行性方面都面临一些挑战和难题。CRE主动筛查有助于更加明确在不同人群中实施CRE防控的严格程度。例如本研究数据显示，对肝移植受者进行CRE主动筛查可能更能体现出主动筛查的价值，而肾移植和胰肾联合移植受者并非进行CRE筛查的良好目标人群。此外，有研究显示，CRE与碳青霉烯类使用量有显著正相关性［9］。但因本文所采用的数据量有限，无法对此有所贡献。通过肛拭子主动筛查积累的大量数据，或可揭示CRE定植与感染之间的联系，以及揭示更多与CRE发生相关的因素，提供更好的预防方法。