重性抑郁障碍患者自杀意念及其影响因素分析☆

董佳妮 毕波 孔令韬

自杀是全球主要的公共卫生问题，世界卫生组织（WHO）的统计数据表明，全世界每年约有80万人死于自杀[1]。自杀意念指有自杀意愿但尚未付诸行动，是自杀行为的起始环节[2]。自杀意念是自杀死亡的重要危险因素[3]，研究自杀意念影响因素可以为预防自杀行为的发生提供理论基础。研究表明，抑郁情绪是自杀意念的主要影响因素[4]，重性抑郁障碍患者自杀死亡的风险最大[5]。由于许多重性抑郁障碍患者会出现思维迟缓，无法与医生进行良好的沟通，也由于自杀话题比较敏感，有些重性抑郁障碍患者在与临床医生交流中会隐瞒其自杀意念，因此了解重性抑郁障碍患者自杀意念的影响因素极其重要。本研究旨在为综合医院临床心理科早期识别和干预自杀意念提供理论依据，降低重性抑郁障碍患者发生自杀死亡的风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自2017年1月至2017年12月在中国医科大学附属第一医院心理科门诊就诊的重性抑郁障碍患者。纳入标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）中重性抑郁障碍的诊断标准；②年龄＜60周岁，性别不限；③17项汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton depression scale,HAMD-17）总分＞17分。排除标准：①器质性疾病所致的抑郁；②既往诊断过双相障碍；③其他精神疾病所致的抑郁；④随访期间转为躁狂状态者。共收集重性抑郁障碍患者209例，其中有40例患者拒绝参加本研究，8例后期随访过程中被诊断为双相障碍，6例所收集的信息不全，最终155例重性抑郁障碍患者纳入分析。所有患者均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 由精神科医生 （主治医师及以上职称）使用DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查病人版 （Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ-TR Patient version,SCID-P）并根据DSM-Ⅳ对患者进行疾病诊断。通过临床晤谈的方法，收集重性抑郁障碍患者的一般资料，应用贝克自杀意念量表 （Beck scale for suicidal ideation,SSI）、HAMD-17量表和汉密尔顿焦虑量表 （Hamilton anxiety scale,HAMA）对患者进行评定。

1.2.2 一般资料收集 自制个人资料调查表，内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、民族、居住地、是否首发、是否有躯体疾病史、是否有自杀未遂史。

1.2.3 自杀意念判定 根据SSI量表[6]中“最近一周时”的第4个条目“您主动尝试自杀的愿望如何？”和第5个条目 “您希望外力结束自己生命，即有‘被动自杀愿望’的程度如何？”的回答来判断有无自杀意念。如果两个问题的回答都是“没有”，则判断其为无自杀意念；如果其中任何一个答案为“弱”或“中等到强烈”，则判断其为有自杀意念。

1.2.4 临床症状以及情绪评估 使用HAMD-17量表评估抑郁情绪，该量表包含焦虑/躯体化、体重、认知障碍、阻滞和睡眠障碍5个因子。使用HAMA量表评估焦虑情绪，该量表包含躯体性焦虑和精神性焦虑2个因子。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 22.0进行统计分析。有无自杀意念两组重性抑郁障碍患者的一般资料比较采用χ2检验 （或Fisher精确概率法）；HAMD和HAMA量表总分及因子分用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；HAMD中体重因子分和疑病因子分等呈非正态分布用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05，双侧检验。结合专业理论知识和临床实践的观察，对自杀意念的重要影响因素进行路径分析，采用Amos 22.0软件，以焦虑总分、是否有自杀未遂史、抑郁总分、疑病因子分和有无自杀意念为变量，构建路径模型，并使用Bootstrap BC方法[7]进行中介效应显著性检验，如果中介效应Bias-Corrected 95%置信区间没有包含0，表明中介效应有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 155例重性抑郁障碍患者中，77例（49.7%）有自杀意念，27例（17.4%）有自杀未遂史。汉族和非汉族患者比较，汉族患者自杀意念更强（χ2=4.00，P=0.04）。有自杀未遂史和无自杀未遂史患者比较，有自杀未遂史患者自杀意念更强（χ2=28.42，P＜0.01）。 有无自杀意念两组在年龄、性别、文化程度、居住地、是否首发和躯体疾病史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 HAMD和HAMA评分 两组相比，有自杀意念重性抑郁障碍患者的HAMD总分 （t=-2.09，P=0.04）、焦虑/躯体化因子分（t=-2.36，P=0.02）、认知障碍因子分 （t=-2.40，P=0.02）、阻滞因子分（t=-2.70，P＜0.01）均高于无自杀意念重性抑郁障碍患者，差异均有统计学意义。无自杀意念组疑病因子分高于有自杀意念组 （Z=-2.21，P=0.03），差异有统计学意义。其余量表分两组差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

2.3 路径分析 本研究初步绘制焦虑、自杀未遂史和疑病对自杀意念起直接作用和通过抑郁起间接作用的路径模型。删除无统计学意义的路径，即焦虑对自杀意念起直接作用的路径和自杀未遂史变量通过抑郁、疑病和焦虑对自杀意念起间接作用的路径，重新绘制路径模型，得到图1所示的路径模型图 （χ2/df=0.529，RMSEA＜0.01，CFI=1.00），所有路径均有统计学意义（P＜0.01）。其中自杀未遂史和疑病为外生变量，焦虑和抑郁为中间变量，自杀意念为内生变量。 抑郁（β=0.22，P＜0.01）和自杀未遂史（β=0.41，P＜0.01）均对自杀意念具有正向直接作用。疑病对自杀意念既有负向直接作用（β=-0.21，P＜0.01）， 又有通过抑郁 （β=0.20，P＜0.01）产生的正向间接作用（β=0.07，P＜0.01）。焦虑通过抑郁（β=0.37，P＜0.01）对自杀意念具有正向间接作用（β=0.08，P＜0.01）。 Bootstrap BC 方法结果显示，焦虑对自杀意念直接效应的标准化BC 95%置信区间为（-0.170～0.108），直接效应无统计学意义；间接效应为（0.042～0.158），间接效应有统计学意义，抑郁在焦虑对自杀意念的影响中起完全中介作用。疑病对自杀意念直接效应的标准化BC 95%置信区间为（-0.325～-0.091），间接效应为（0.024～0.127），直接效应和间接效应均有统计学意义，抑郁在疑病对自杀意念的影响中起部分中介作用。

表1 重性抑郁障碍患者一般资料

表2 有无自杀意念重性抑郁障碍患者HAMD和HAMA量表评分[x±s或M（Q L,Q U）]

图1 焦虑、抑郁、自杀未遂史、疑病对重性抑郁障碍患者自杀意念的影响路径示意图

3 讨论

本研究对综合医院155例重性抑郁障碍患者的自杀意念及其影响因素进行分析，结果显示，自杀意念的发生率为49.7%（77例），并且17.4%患者（27例）有自杀未遂史。既往研究中重性抑郁障碍患者自杀意念的发生率为42.8%～55.4%[8-9]。本研究自杀未遂史调查结果与辛立敏等[10]的研究结果（自杀未遂的发生率为18.5%）相近。由此可见，重性抑郁障碍患者是有自杀意念的高危人群，在临床与研究工作中需要高度关注和重视。

人口学资料显示，汉族重性抑郁障碍患者更多的有自杀意念，此结果与国内研究结果有所不同[11]，其可能原因在于本研究中汉族人群和其他民族人群数量差异较大，同时，国外研究表明有宗教信仰者自杀意念更强[12]，少数民族人群几乎都有自己的宗教信仰，因而其自杀意念可能更低，关于民族对自杀意念的影响有待于进一步验证。本研究结果还表明，有自杀未遂史的重性抑郁障碍患者更多的有自杀意念，有自杀意念的重性抑郁障碍患者抑郁情绪显著高于无自杀意念的患者，此结果与既往研究结果一致[13]。

路径分析显示，有自杀未遂史和抑郁情绪严重程度是自杀意念的独立危险因素，对自杀意念起直接预测作用，此结果与既往研究结果一致[14]。由此提示，自杀未遂史和抑郁情绪的严重程度对重性抑郁障碍患者自杀意念的影响最大，临床医生在问诊时应多关注这两方面。本研究结果还显示，焦虑不能直接预测自杀意念，通过抑郁可间接影响自杀意念，此结果既往研究也有报道[4]。由此提示，焦虑和抑郁与自杀意念的关系可能不同[14]，抑郁情绪的严重程度是自杀意念最主要的危险因素，高焦虑的患者还需要有较为严重的抑郁情绪才可能产生自杀意念。由于焦虑对自杀意念的影响相对复杂，临床观察中会发现疑病观念是影响焦虑情绪和抑郁情绪的重要因素，因此本研究进一步探讨疑病观念对焦虑、抑郁和自杀意念的影响作用。结果发现，疑病对自杀意念既有负向直接作用，又可以通过抑郁和焦虑对自杀意念起正向间接作用。临床中会发现，有些有疑病观念的重性抑郁障碍患者其疑病本质是对死亡的恐惧，这些患者有的可能是遭受了亲人患病离去，有的可能是看了某篇疾病报道等，他们会担心自己的身体也出现相同的问题，害怕也像其他患病者一样死亡，进而产生焦虑和抑郁情绪，他们并没有自杀意念，因而本研究结果中疑病对自杀意念的直接影响是负性的。但是如果有疑病观念患者产生了不良的情绪体验，如高焦虑情绪造成高抑郁情绪或者直接产生高抑郁情绪，就会对自杀意念产生正向影响。由此提示，可以进一步探讨高焦虑患者和高抑郁患者的差异，以及人格因素对焦虑抑郁情绪和自杀意念的影响，为综合医院临床心理科更有效地识别重性抑郁障碍患者的自杀意念和预防自杀行为发生提供更全面的理论依据。

综上所述，重性抑郁障碍患者自杀意念的主要影响因素有民族、自杀未遂史、抑郁情绪的严重程度、焦虑情绪和疑病观念，这些因素应重点关注。同时，本研究的调查员均为主治医师及以上职称，对于重性抑郁障碍患者的诊断较为准确，因此研究结果较为可靠。但是本研究也存在不足之处：①本研究的对象均来自沈阳市一所综合医院，存在偏倚，结论推广有所限制；②本研究中自杀意念的影响因素并不全面，未来研究应补充生活事件、人格等因素对重性抑郁障碍患者自杀意念的直接、间接作用；③本研究为横断面研究，通过路径分析来了解影响自杀意念的预测变量以及它们之间的关系，并不能说明其因果关系，因而对预测作用的解释具有局限性。