丘脑出血后Holmes震颤伴偏瘫1例报告

张亮亮 汪世靖 刘力生 余静马心锋 汪松 艾文龙 叶群荣王共强

Holmes震颤（Holmes tremble,HT）也称丘脑震颤、红核震颤，是一种少见的临床综合征，主要原因为脑血管病[1]，通常在原发病后0.5～24个月发生。HT临床表现为以病灶对侧上肢为主的低频的静止性震颤、姿位性震颤和意向性震颤中1种或多种组合，亦可伴有脑损伤的其他症状[2]。HT文献报道较少，现报告我院2018年1月确诊的、经盐酸苯海索联合左乙拉西坦治疗后症状稍改善的1例HT病例。

1 临床资料

1.1 发病情况：患者，男，39岁，系“突发左侧上下肢无力、渐进性左上肢抖动2年余”入院。2015年10月27日饮酒后患者刚午休时突然出现头晕、头痛伴左侧肢体无力（具体不详），无言语不清、肢体异麻，急诊送入某市级医院，检查“头颅CT提示右侧丘脑出血破入脑室”，予以内科治疗一周后，患者头痛、头晕及左侧上下肢无力均较前好转。2015年11月17日转诊至某省级医院，予以“康复”治疗近2月，症状基本好转，能自行活动和行走。2016年4月（丘脑出血近半年后）逐渐出现左手抖动，伸手拿东西时明显，安静休息时减轻，睡眠时消失，手抖程度较轻，未重视。后手抖逐渐加重，安静时亦抖动，影响日常生活、工作，就诊于多家医院，给予“氟哌啶醇口服（具体不详）”后症状改善不明显。2017年11月外院予以“氯硝西泮联合卡马西平口服（具体不详）”后症状有所缓解，但患者因担心药物依赖性，2018年1月初自行停用氯硝西泮，停药后手抖再次加重。为求进一步诊治首次入院。既往史：无肥胖、高血压、外伤。个人史：吸烟10年，每日7支；饮酒10年，每日约100 mL。家族史：否认家族有类似疾病患者。

1.2 体格检查 内科系统查体：体温 37.0℃，脉搏 78次/min，呼吸 20次/min，血压 120/80 mmHg。心、肺、腹部体格检查无异常。

神经系统查体：神清，言语清晰，对答切题，行走时左足尖轻度下塌，呈偏瘫步态，查体合作。查体时可见左上肢无目的、无规律、速度较快、幅度较大的不自主摆手、伸臂样动作及左手指间断屈曲。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。肌力：左上肢检查不能配合，左下肢、右侧上下肢肌力5级；肌张力：左上肢检查不能配合，左下肢呈轻度折刀样增高，右侧上下肢肌张力正常；腱反射：左侧肱二头肌腱反射、膝腱反射（+++），右侧正常，双侧 Babinski's征（-）。 颈软，Kernig's征，Biudzinski's征（-）。

1.3 辅助检查 头颅CT（2015年10月27日外院）：右侧丘脑可见斑片状高密度影，右侧侧脑室后角可见稍高密度影，提示：右侧丘脑出血破入脑室；头颅CT（2015年 10月31日外院）：右侧丘脑可见片状高密度影，周围一圈密度减低区，右侧侧脑室后角可见条状高密度影（图1）。

血常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖后2 h血糖、血脂、血沉、类风湿因子、抗“O”、血清铜蓝蛋白均正常，血涂片未见棘红细胞。

图1 头颅CT右侧丘脑可见斑片状高密度影，右侧侧脑室后角条状高密度影

1.4 诊断、治疗与随访 根据患者中年男性，丘脑出血半年后出现对侧上肢震颤，以低频率静止性震颤为主，合并姿位性震颤，诊断Holmes震颤。给予盐酸苯海索及左乙拉西坦口服后手抖改善，规律服药半年后随访发现患者手抖未有加重。

2 讨论

Holmes震颤是一种特殊类型的震颤，1998年最先命名。1907年HOLMEES[3]发现这种震颤为3～4 Hz的静止性震颤，运动或保持某种姿势时震颤频率加快。早在1889年BENEDIKT描述该震颤继发于中脑梗死，后发现其亦可继发于红核、丘脑等部位的缺血或出血，称为红核震颤、丘脑震颤等，目前统称为Holmes震颤。国内目前仅有不到10篇关于HT的文献报道，仅数篇国外文献进行Meta分析，其涉及的HT患者亦不超过百人，可见HT发病率之低。该病例HT为继发于丘脑出血。

HT临床少见，其主要病因为脑血管疾病[1,4]，占48.3%，头颅MRI提示82.7%损伤部位在丘脑、中脑和小脑。陈为安等[5]统计其科室2013-2016年的HT患者，结果仅搜集5例，男：女为4:1，发病年龄14～67岁不等，病因中脑出血占3例，均有中脑受损。RAINA等[6]统计了29例HT患者的资料后发现HT多在原发病后平均2个月内 （7 d～228个月）发生。本例患者为中年男性，起病前有劳累及大量饮酒史，既往也有常年饮酒和吸烟史，外院曾行CT血管成像检查未见颅内异常血管网，免疫相关检查亦未见异常，震颤原因为右侧丘脑腹后外侧核附近的出血，量约10 mL。丘脑出血近半年后患者出现左上肢震颤，肌电图提示静止时震颤频率约3 Hz，另外，患者伴有左侧偏瘫，临床特点符合GAJOS等[7]提出的HT诊断特点，故诊断HT明确。

HT是一种症状性震颤，主要机制为病灶引起红核脊髓束受累[8]。丘脑内核团与尾状核、壳核纤维联系，使红核受损，造成红核脊髓束间接受损，出现震颤等不自主运动。 HT伴随症状与原发病有关，包括偏瘫（占62%）、共济失调（占51.7%）、偏身感觉障碍（占27.58%）、肌张力障碍（占24.1%）、颅神经受损（占24.1%）和失语（占 24.1%）。少见肌僵直、肌阵挛以及癫痫[6]。HT亦可继发于中脑的血管瘤，手术后震颤改善明显[9]，或艾滋病等中枢神经系统感染性疾病[10]，或多发性硬化。值得注意的是，HT亦可与帕金森病（Parkinson Disease，PD）同时存在。2017年ÁVILA[11]报道了一篇PD特征性的静止性震颤与HT同时出现的患者，右上肢震颤诊断为HT，左上肢震颤诊断为PD。HT的伴随症状可多种，应区分主要病灶的伴随症状与其他原因引起的类似症状，以快速作出HT的诊断。我院接诊的震颤多为肝豆状核变性、帕金森病、帕金森综合征等引起的，而本例为HT，为我院首例。

HT的内科治疗药物以多巴制剂为主。RAINA等[6]发现24例HT患者使用左旋多巴治疗后13例症状改善，7例患者单侧肢体震颤几近消失。左旋多巴的平均剂量为696±215 mg/d（300～1000 mg/d）。 亦有文献报道[1]多巴胺受体激动剂吡贝地尔150 mg/d对HT的震颤改善明显。我院确诊的HT患者外院曾予以氯硝西泮联合卡马西平口服治疗，后震颤改善，但停用氯硝西泮后震颤再次出现，因此氯硝西泮口服亦有效。该患者在我院行左旋多巴试验改善率较低（＜30%），予以吡贝地尔治疗后患者胃肠道症状明显，后予以小剂量盐酸苯海索联合左乙拉西坦治疗，震颤改善。

文献报道中外科脑深部刺激术 （deep brain stimulation，DBS）的疗效国内外报道均较好。杨超豪等[12]运用立体定向丘脑腹中间核 （ventral intermedius nucleus，VIM）电极植入，术后予以电刺激术治疗1例HT患者，术后震颤改善，随访1年病情稳定。国外文献[13]报告DBS电极埋在丘脑腹前核和下丘脑区域，单纯刺激某一个区域无效，隔行双重刺激后震颤改善，并维持6年。隔行双重刺激是HT的一种新的治疗方案。外科治疗总改善率超过70%，疗效与年龄、病程无明确相关性。可见，DBS术，尤其刺激部位为丘脑VIM者可使HT震颤得到大幅度改善。提示临床医师，若内科治疗无效或效果不佳，可至外科行DBS术。

Holmes震颤国内外的报道均较少，常因其静止性震颤误诊为帕金森病或帕金森综合征。临床医师应该提高对该病的认识，减少误诊。总之，脑血管病后0.5个月～2年内出现单侧上肢的震颤，需考虑Holmes震颤的可能，应与血管性因素引起的帕金森综合征进行鉴别。HT内科治疗应增加大样本的研究，目前口服药物主要是左旋多巴，外科DBS术效果较好。