我院2017年静脉用抗肿瘤药物配置和使用分析及干预效果评价

罗 秀 ，杨小叶，黄美虹，吕 聪，兰艳纤，曾尚勇，林素梅（广西壮族自治区民族医院药剂科，广西 南宁 530001）

化疗作为当前肿瘤治疗的重要手段，其药物使用的合理性直接影响治疗的疗效及药物毒副反应，研究显示细胞毒性抗肿瘤药物在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤机体正常细胞，不合理用药则会增加药物不良事件的发生，因此发现和干预抗肿瘤药物的不合理应用具有重要的意义，临床药师通过对医嘱的审核、干预，为临床提供药学服务，可有效的减少不合理医嘱，促进临床用药更安全、有效、经济、合理[1-2]。我院是一所综合性三级甲等医院，有60个临床医技门诊科室，编制床位1200张，年门诊量100万余人次，年住院病人量约5.5万人次。我院依托现行医院信息系统（hospital information system，HIS）结合人工医嘱审核等方式对医嘱进行审核干预，现就对我院2017年抗肿瘤药物不合理医嘱干预前后的变化进行比较分析。

1 资料与方法

选取2017年上半年全院住院患者中抗肿瘤药物静脉用药医嘱，依据法定的药品说明书、《中国药典》、《新编药物治疗学》、《马丁代尔医药大辞典》、《肿瘤药物治疗学》、《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》、美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（2017版）、北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）中《抗肿瘤专项处方点评指南》及美康合理用药软件系统及相关文献等资料，通过HIS系统及临床药学系统对2017年上半年我院抗肿瘤药物的应用情况进行回顾性评价，针对上半年出现的不合理医嘱类型，下半年通过临床药师查房、当面及电话沟通、反馈表、合理用药知识讲座、发放合理用药宣传手册等方式进行干预，将所得数据进行统计学处理并比较干预前后我院抗肿瘤药物不合理医嘱的变化情况及临床药师的干预效果。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，干预前后发生率的比较使用卡方分析，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不合理医嘱统计

通过对抗肿瘤药物静脉用药医嘱共6018份（干预前3160份、干预后2858份）进行审核，共收集并整理出不合理用药医嘱372份，其中干预前277份（74.46%），干预后95份（25.54%）。不合理率干预前为8.77%，干预后为3.32%，较干预前明显下降（P＜0.01）。本次统计发现我院各科室均存在抗肿瘤药物的不合理使用，干预前、后各科室不合理医嘱数及其类型统计见表1、表2。

2.2 干预效果

对于所出现的不合理医嘱，我院临床药师通过参与医师及药师查房、加强医嘱审核、医嘱点评及不合理医嘱反馈、合理用药知识讲座、发放合理用药宣传手册等方式进行干预，对出现较多不合理医嘱的科室进行重点监控，对于多次反馈仍未整改的科室及医师由行政部门进行绩效考核，2017年下半年我院抗肿瘤药物不合理医嘱例数明显减少。干预前后我院不合理医嘱变化情况见表3。

3 讨论

临床药师通过对我院2017年抗肿瘤药物医嘱点评分析发现，在2017年上半年我院抗肿瘤药物医嘱不合理率高达8.77%，如妇科（17.16%）、耳鼻咽喉科（16.22%）及胸外科（15.55%）等，存在严重的用药安全隐患。分析不合理医嘱的主要类型发现，我院抗肿瘤药物在适应证及用量方面极少出现不合理现象，这可能主要得益于我院HIS系统可以方便的查阅药品说明书及各种诊疗指南等。然而由于临床使用药物品种繁多，部分低年资医师对治疗方案的不熟悉，对药物的理化性质了解不够，对药物的配伍知识相对缺乏及临床药师与临床医师之间缺乏足够的交流，导致临床医师不能及时了解相关药物信息。我院抗肿瘤药物医嘱中主要存在以下方面的不合理：不按说明书规定进行预处理，需避光使用的药物未避光，溶媒选择不当及联合用药时顺序不正确。由于抗肿瘤药物本身的特殊性，如果使用不当，不仅会影响患者的治疗效果，严重时可增加毒副作用甚至危及患者生命。

表1 我院各科室干预前不合理医嘱统计Tab 1 The statistics of unreasonable medical order in each department of our hospital before intervention

表2 我院各科室干预后不合理医嘱统计Tab 2 The statistics of unreasonable medical order in each department of our hospital after intervention

表3 干预前后我院不合理医嘱的发生率.%Tab 3 The incidence of irrational medical orders in our hospital before and after intervention. %

干预前，我院不按规定进行预处理的医嘱共计52份，主要药物涉及紫杉醇、多西他赛、培美曲赛等。这类药物在使用前均需使用糖皮质激素进行预处理[3-4]。临床药师与临床医生交流后了解到其未按规定进行预处理的主要原因有：医生考虑到患者的基础疾病（如糖尿病），部分患者对糖皮质激素类药物的认识不足，认为其副作用过大而拒绝使用。临床药师在了解上述情况后查阅相关文献发现对于合并糖尿病的肿瘤患者，抗肿瘤治疗期间常规使用糖皮质激素是安全的[5]，临床药师为医生提供相关参考文献及资料同时加强对患者的宣教，告知患者及家属使用上述药物而不按规定进行预处理可能会导致过敏、皮疹、液体潴留，还可能会加重骨髓抑制及胃肠道反应等。2017年下半年我院不按规定进行预处理的医嘱数仍有29份，较干预前明显减少。

顺铂的稳定性试验提示该药在输注过程中必须避光使用[6]，而卡铂的稳定性试验[7]及奥沙利铂的质量控制实验[8]则提示这两种药物可不需进行避光滴注。在我院未避光使用的抗肿瘤药物主要是顺铂，干预前达61份。在下半年，我院临床药师通过与医护人员共同学习各类需注意避光使用的药物，将需要避光的药物打印成宣传册置于护士站，为临床各科室提供塑料套口式套袋，避光袋，避光输液器内带的聚乙烯塑料套光袋和配备的避光输液管等设备，加强宣教等。在我院医护人员的共同努力下，下半年顺铂未避光使用的医嘱降至16份。

抗肿瘤药物不合理医嘱中溶媒选择不当占有一定的比例，在未干预前共有77份，主要是吡柔比星、卡铂选用生理盐水稀释，而依托泊苷选用葡萄糖溶液稀释。主要集中在胸心腺体外科。吡柔比星说明书则明确要求使用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解。卡铂在葡萄糖中的稳定性高于生理盐水[9]，因此建议卡铂使用葡萄糖注射液溶解。而依托铂苷在5%葡萄糖注射液中不稳定，可形成细微沉淀，应使用生理盐水溶解稀释[10]。分析溶媒错误的主要原因是由于部分肿瘤患者合并糖尿病，临床药师与医生沟通后建议对于合并糖尿病的患者可将适量胰岛素加入5%葡萄糖注射液中，同时密切监测患者血糖变化情况或者改用其他具有相同治疗效果而不需要使用葡萄糖作为溶媒的抗肿瘤药物。通过为临床科室提供说明书、相关文献等方式，我院下半年上述药物溶媒的正确选择得到明显提升。

合理用药顺序不仅可以增强疗效，还可以减少不良反应。用药顺序不合理医嘱中，例如多西他赛与多柔比星、吡柔比星等联用时先用多西他赛，紫杉醇与顺铂联用时先用顺铂，环磷酰胺与长春新碱联用时先用环磷酰胺等。主要集中在胸心腺体外科、妇科及肿瘤科等[11-13]。由于联合用药时药物品种多，部分护士执行医嘱时往往不容易区分先后顺序，因此临床药师建议医生在开具医嘱时给所开具的抗肿瘤药物医嘱进行编号，护士在使用时按顺序使用即可避免用药顺序的错误。同时加强对医护人员的培训，下半年我院用药顺序的合理率明显升高。

我院临床药师上半年每个季度对抗肿瘤药物医嘱进行回顾性分析，发现存在较多不合理现象后以反馈表的形式反馈给临床科室，但效果不明显。为提高我院抗肿瘤药物的合理使用，在下半年临床药师通过对主要科室进行重点关注，参加临床查房，对在院医嘱审核、点评等。对不合理医嘱及时通过当面及电话沟通、反馈表等形式反馈给临床医生，对于多次反馈而仍未整改的科室给予一定的经济处罚并全院公示。其次，临床药师定期对不合理医嘱进行统计分析，整理并制定抗肿瘤药物的使用规范和注意事项，不定期在全院举办合理用药知识讲座，对患者及家属进行合理用药知识宣传，针对某些特殊药物需要使用特殊设备如需要避光的药物提供避光药袋或使用避光输液管等措施，提高临床合理用药水平。在我院临床药师的共同努力下，我院抗肿瘤药物不合理医嘱由上半年的8.77%降低至下半年3.32%。我院抗肿瘤药物使用更加规范、合理，有效的减少了不合理用药事件的发生。

临床药师通过查房、医嘱审核、抗肿瘤药物医嘱点评等方式发现不合理医嘱，并及时反馈给临床科室，提出合理建议，运用药学专业知识对不合理医嘱进行干预，协助医师制定个体化治疗方案，可有效促进抗肿瘤药物安全、有效、合理的使用。