前庭神经炎中西医综合治疗的临床研究

石磊 王爱平 孙海波

前庭神经炎也称流行性眩晕,现认为是由病毒感染所致的前庭神经疾病,其临床表现一突发性单侧前庭功能减退或前庭功能丧失为特征[1]。本病常发生于春天及初夏,且有上感病史的流行趋势时。前庭神经炎在中医属于“耳眩晕”范畴,是因风邪外袭,引动内风,上扰清窍,发为眩晕。

本研究将符合标准的前庭神经炎患者随机分为治疗组和对照组。对照组应用金纳多静点和口服激素,治疗组在对照组的基础上加用中药汤剂桑菊饮口服。以自发性眼震度数、cVEMP、oVEMP、vHIT检查作为客观指标,以DHI评分作为主观指标,并对疗效进行观察及统计分析,现将研究结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1一般资料

选取2016年01月至2017年12月至辽宁中医药大学附属医院耳鼻咽喉科住院治疗的72例符合标准的前庭神经炎患者,其中9例继发良性阵发性位置性眩晕,均行复位后痊愈。随机将其分为治疗组36例和对照组36例。

1.1.2诊断标准

1.1.2.1西医诊断标准诊断标准如下[2]

(1)急性或亚急性发病,持续的视物旋转性头晕、姿势平衡障碍、恶心呕吐伴有自发性水平或水平旋转性眼球震颤；(2)无耳鸣或听力丧失；(3)无其他神经病学症状或体征提示中枢神经系统损害；(4)温度试验显示一侧低反应或无反应。

1.1.2.1中医诊断标准 外感风热型耳眩晕主要症状为[3]突发眩晕,如立舟船,恶心呕吐,可伴有鼻塞流嚏,咳嗽,咽痛,发热恶风,头痛鼻塞,咳痰色黄,咽痛口干,尿赤便秘,舌红,苔薄黄,脉浮数。

1.1.3纳入及排除标准

1.1.3.1纳入标准

(1)符合上述诊断标准者；(2)年龄大于18岁,小于60岁；(3)均在首次就诊时和治疗第1个月时进行自发性眼震度数测量、DHI评分、cVEMP检查、oVEMP检查及vHIT检查;(4)严格遵守医嘱且能积极配合复查和随访者；(5)所有受试者均愿意参加本研究。

1.1.3.2排除标准

(1)不符合上述纳入标准者；(2)久病体弱、精神病、痴呆、妊娠、哺乳或合并严重心脑血管及其他疾病患者；(3)不能接受中药、药物静点、口服激素治疗或有激素使用禁忌的患者；(4)同时配合其他治疗方法者；(5)因各种原因不能完成全部治疗或检查,或中途失访未完成治疗、检查及评价,或资料不全等影响疗效判断者。

1.1.4中途退出规定

(1)受试者要求终止参加治疗；(2)中途出现其他疾病而接受研究规定以外的用药。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

对照组应用金纳多静滴和口服激素,配合前庭康复训练,治疗组在对照组的基础上加用中药汤剂桑菊饮口服,具体方案如下：

桑菊饮水煎剂口服,中药饮片来源于辽宁中医药大学附属医院中药局,药物组成及剂量为：桑叶15g、菊花25g、杏仁15g、连翘15g、薄荷15g、桔梗15g、甘草10g、芦根10g。服用及煎煮方法：先用清水浸泡饮片30～40分钟后进行煎煮,武火煮沸后,薄荷后下,再用文火煮30分钟,倒出第一遍煎出中药汤剂后加水至刚好没过饮片,同法煎煮第2遍,再将两遍煎出的中药汤剂混合后平均分成3份留用,每份约100ml,日三次温热口服,连服21天。醋酸泼尼松片(国药集团容生制药有限公司,国药准字：H41020636)50mg,三日后改为40mg,之后每3日减10mg至0mg,晨起顿服,共计15天。金纳多(台湾济生化学制药厂股份有限公司,国药准字：HC20140019)20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml(广东大冢制药有限公司,国药准字：H44020198)中静滴,连用14天。前庭康复训练：患者如能坐起或离床,可适度进行前庭康复训练,具体方案参照既往研究报道[4],连续1个月。

1.2.2观察指标

1.2.2.1自发性眼震度数测量

应用SRM-IV型BPPV诊疗系统进行自发性眼震的采集,该设备的眼罩内装有无线红外摄像头,可拍摄患者眼球的运动,将其显示在电脑屏幕上,并且可自动计算出眼震的方向和度数。

1.2.2.2眩晕残障程度评定量表(DHI)

中文版眩晕残障程度评定量表[5](Dizziness Handicap Inventory,DHI)有25道题目,分成三大块：P 代表躯体性分值；F 代表功能性分值；E 代表情感性分值。要求患者根据自己实际情况回答问题。是：得 4 分；有时：得 2 分；无：得0分。最后计算所有分数的总和表示患者眩晕的程度。

1.2.2.3前庭诱发肌源性电位(VEMPs)

采用Otometrics CHARTR EP诱发电位仪测试仪进行VEMPs检查。使用强度为95dBnHL；频率500Hz；Black man包络的短纯音；插入式耳机,双耳同时给声,极性为疏波；滤波带通范围为10～1000Hz；刺激速率为5.1次/秒；开窗时间为100ms；叠加次数150次。皮肤常规处理后涂导电膏,极间电阻小于4KΩ,应用盘式电极片。cVEMP：受试者采取仰卧去枕抬头体位,即受试者去枕仰卧,测试时嘱受试者抬高头部离床15～20cm,使双侧胸锁乳突肌保持一定时间的紧张收缩状态,头部局正中并尽量减少晃动。测试时需要使胸锁乳突肌达到肉眼可以观察到其侧缘的程度,保证双侧胸锁乳突肌处于高强度紧绷的收缩状态,胸骨上窝为参考电极,左、右胸锁乳突肌中段为动作电极,前额正中为接地电极。oVEMP： 患者取坐位或仰卧位,嘱受试者在给声刺激时眼睛向上凝视距眼睛前方约60～70cm与其水平视线夹角约25°的靶点,测试过程中始终保持凝视该位置使眼外肌处于最佳的紧张状态,接地电极置于前额正中,记录电极置于两侧眼眼眶下缘中点下方约1cm处,参考电极置于记录电极下2～3cm,可避免其他肌肉活动对结果造成影响。

cVEMP波形中第1个位于13 ms左右、正向的波标为P1,23ms左右、第1个负向的波标为N1,振幅为P1波顶点至N1波顶点之间的垂直距离(μV)。oVEMP波形中：刺激后10ms左右出现负波为N1,N1波后连续出现一个在15ms左右的正波为P1波,振幅为N1波顶点至P1波顶点之间的垂直距离(μV)。 振幅不对称比=∣左耳振幅-右耳振幅∣/(左耳振幅+右耳振幅)×100%。异常的诊断：①cVEMP振幅不对称比> 29%[6]；②oVEMP振幅不对称比>31%；③不能引出者[7]。

1.2.2.4视频头脉冲检查(vHIT)

使用丹麦国际听力公司生产的Eyeseecam前庭功能检查系统行vHIT检查。水平半规管视频头脉冲检查方法：墙壁上贴置固视靶点,受试者面对墙壁1.5m取端坐位,调整座椅高度使受试者眼水平位与目标点同高,普通亮度的条件下,保证瞳孔边缘清晰。佩戴整合视频眼震摄像头和内置传感器的头戴式眼镜。检查者站立于受试者后方,按照软件要求受试者注视移动靶点进行校准,检查时从后方双手扶住受试者头部做水平方向偏向一侧的快速小幅度甩动(甩头幅度15～20°,峰速度150～300°/s,角加速度4000～6000°/s (如图1),分别测试左水平半规管和右水平半规管。过程中受试者始终头部略前倾,保持注视正前方1.5m处墙壁上的固定视靶。垂直半规管视频头脉冲检查方法：

右前-左后半规管测试时受试者向左转头45°,眼睛盯住正前方左侧1.5m处固定点,甩头平面为右前-左后半规管所在平面,分别测试右前半规管和左后半规管；左前-右后半规管测试时,受试者向右转头45°,眼睛盯住正前方右侧1.5m处固定点,甩头平面为左前-右后半规管所在平面,分别测试左前半规管和右后半规管。以上检查均由经过严格培训的专业技师完成,检查时要求受试者颈部放松,检查者甩动头部的时机和方向无规律性,保证受试者不能预测,甩头范围15°,记录每个方向20次有效甩头的数据。眼镜固定紧密,避免出现眼动和头动轨迹不同步导致的假性结果。无效甩动对应的运动轨迹一般由检查设备自动识别而不被记录,同时需要结合技师手动去除异常无效的记录曲线。

软件计算水平半规管、右前半规管和左后半规管、右后半规管和左前半规管增益不对称比(增益不对称比=(一个半规管增益值-另一个半规管增益值)/(一个半规管增益值+另一个半规管增益值)×100%)。异常的诊断：水平半规管增益低于0.8为异常,上、后半规管以其增益低于0.7为异常[8]。

1.3 疗效评定标准

疗效评定标准[9]为：治愈：患者眩晕症状消失,即使患者头位变化也不会诱发头晕、眼震症状,不会影响患者的正常生活和工作；好转：患者眩晕症状消失,但是会有头晕不稳定感,并且如果发生头位变化会诱发头晕症状,对生活和工作有轻微影响。无效：患者的眩晕等临床症状、体征均没有明显的好转。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

治疗组患者中男19例,平均(47.63±6.15)岁,女17例,平均(48.18±5.89)岁,对照组患者中男18例,平均(48.73±4.90)岁,女18例,平均(49.08±5.43)岁。两组患者年龄、性别、病程、病情严重程度比较均无统计学差异(P>0.05)。

2.2 自发性眼震度数测量

治疗前,治疗组患者自发性眼震为(7.21±2.05)度,对照组患者自发性眼震为(7.17±2.23)度,两者比较无统计学差异(P>0.05)。1个月时,治疗组患者自发性眼震为(2.08±0.63)度,对照组患者自发性眼震为(4.31±1.04)度,与治疗前比较均降低(P<0.05),但治疗组患者自发性眼震度数明显小于对照组(P<0.05)。

2.3眩晕残障程度评定量表(DHI)结果两组患者DHI量表P分值、E分值、F分值及总分,治疗前比较均无统计学差异(P>0.05)。治疗1个月后2组患者均较就诊时评分明显改善(P<0.05),且与对照组比较治疗组改善更加明显(P<0.05),详见表1。

2.4前庭诱发肌源性电位(VEMPs)及视频头脉冲检查(vHIT)结果治疗组中前庭上神经炎患者24例,前庭下神经炎患者3例,全前庭神经炎患者9例,对照组中前庭上神经炎患者22例,前庭下神经炎患者4例,全前庭神经炎患者10例,其治疗前后的前庭诱发肌源性电位(VEMPs)及视频头脉冲检查(vHIT)结果如下,详见表2，表3。治疗前后各组异常例数对比无统计学差异(P>0.05)。

表1 不同时期眩晕残障程度评定量表(DHI) 结果比较 (分,

注：与就诊时比较,△P<0.05；与对照组比较,○P<0.05

表2 前庭肌源性诱发电位(VEMPs)异常例数[n(%)]

表3 视频头脉冲检查(vHIT)异常例数[n(%)]

2.5治疗效果治疗组治愈22例(61.11%),好转11例(30.56%),无效3例(8.33%),总有效率为91.67%。对照组治愈14例(38.88%),好转11例(30.56%),无效11例(30.56%),总有效率为69.44%。治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。因前庭下神经炎和全前庭神经炎病例数较少,不宜单独比较,故本研究的治疗效果仅比较总体情况。

3 讨论

前庭神经炎是最常见的前庭系统疾病之一,其发病原因有多种理论,前期或同期出现的病毒感染作为VN的诱因已被广大学者接受[10],其他可能的发病机制包括自身免疫学说和前庭微循环障碍学说等[11]。该病发病后受累前庭神经功能丧失,出现炎症细胞浸润和水肿,最终神经变性被纤维组织所代替。最终结果是前庭终器明显丧失支配,这种去神经支配可能是部分的或完全的。此外可能引发耳石器官(椭圆囊)的退行改变,从而导致继发性良性阵发性位置性眩晕的发生。

随着检查技术的不断进步,前庭神经炎受累部位已可以进行精确化定位,结合VEMPs检查和vHIT检查结果可以将前庭神经炎分为前庭上神经炎、前庭下神经炎及全前庭神经炎三种。前庭上神经炎：vHIT表现为患侧上管和水平管增益下降,健侧oVEMP异常而cVEMP正常。前庭下神经炎：vHIT表现为患侧后半规管增益下降,患侧cVEMP异常而oVEMP正常。全前庭神经炎：vHIT表现为患侧三个半规管增益下降,健侧oVEMP及患侧cVEMP异常,可据此对前庭神经炎做出分型诊断[12]。本研究结果显示：前庭上神经炎患者最多,全前庭神经炎次之,前庭下神经炎极少,即前庭神经炎更易累及前半规管、水平半规管以及椭圆囊[13],这可能与前庭上神经走行的骨性通道长度比前庭下神经长7倍以上,使其更易出现缺血和水肿有关[14]。

祖国医学认为眩晕之表证首责于风,故治之当先疏风解表。桑菊饮出自清代名医吴鞠通的《温病条辨》,乃辛甘化风之方。其解表而不伤阴、补肺而不伤气,桑叶、菊花共为君药,辛甘柔和,疏风透表；臣以苦而微寒之连翘,清热存阴以解表风；薄荷辛凉,清上焦之风而明头目；芦根甘寒,滋中焦之胃而止烦呕。二者合而为佐,杏仁、桔梗一宣一降条畅气机；甘草调和诸药共为使药。现代药理研究表明[15],桑菊饮有较好的抗炎活性,可能是通过抑制 NF-κB 的表达发挥作用,此外该方能够较好的调节免疫系统,在前庭神经炎早期发挥抑制炎症提高免疫力的作用。

本研究中各组患者治疗前后cVEMP、oVEMP、vHIT检查结果的变化无统计学差异,可能由于前庭神经变性及耳石器受损无法恢复所致。通过治疗后患者的自发性眼震及DHI评分均得到改善,考虑是促进前庭代偿的结果。适度的前庭康复训练可助于凝视的稳定和姿势的平衡,糖皮质激素可直接激活前庭内侧核神经元而加速前庭代偿[16]。金纳多为银杏叶标准提取物,银杏叶制剂(Egb761)可直接抗坏死和神经元细胞凋亡,增强神经元的可塑性如前庭代偿[17]。此外,糖皮质激素和金纳多还在抗炎及改善末梢微循环等方面发挥治疗作用[18-19]。

综上,单一的疗法治疗前庭神经炎效果一般,中西医综合疗法更值得临床推广应用。