三线分割法与传统中间入路治疗右半结肠癌的效果研究

王江 黄平

（攀枝花市第二人民医院外一科 四川攀枝花 617000）

右半结肠是临床结肠癌的好发部位，手术切除是右半结肠癌重要的治疗方法，目前腹腔镜右半结肠癌根治术已逐渐在临床推广［1］。中间入路以回结肠血管和肠系膜上静脉为标记进行游离，符合肿瘤无接触原则，已成为目前临床常规手术入路方式［2］，但近年来有报道显示该入路学习曲线长、易导致较大的术中出血量，影响术后康复［3］，故改良腹腔镜手术操作成为右半结肠癌手术研究热点之一［4］，本研究采用三线分割法，明确手术路径，有助于操作系统化，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准［5］（1）均经术前结肠镜病理活检和术后病理证实为结肠癌；（2）入院前未接受其他抗肿瘤治疗。

1.2 排除标准 （1）合并有其他原发性恶性肿瘤；（2）患者一般情况较差，对手术不能耐受；（3）肿瘤已发生远处转移或与周围组织器官发生粘连；（4）既往肛肠手术病史。

1.3 一般资料 纳入本院2013年2月至2015年2月本院80例右半结肠癌患者作为研究对象，随机抽签分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男性 23 例，女性 17 例；年龄（49.62±14.47）岁；肿瘤直径（5.84±2.27） cm；肿瘤部位：升结肠 20 例，结肠肝曲12例，盲肠5例，横结肠3例；术前行MRI检查，参照第7版AJCC推荐TNM分期标准［6］，术前临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例；分化程度：高分化16例，中分化14例，低分化10例。对照组中男 25 例，女 15 例；年龄（57.21±15.51）岁；肿瘤直径（6.03±2.42） cm；肿瘤部位：升结肠 18 例，结肠肝曲15例，盲肠4例，横结肠3例；术前临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例；分化程度：高分化19例，中分化15例，低分化6例。此次研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位、术前临床分期及分化程度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.4 手术方案

1.4.1 观察组 行气管插管全麻，患者取左侧倾斜平卧位，五孔法脐下穿刺置入腹腔镜，建立操作平台，术中气腹维持12～15 mmHg。在腹腔镜指引下探查肿瘤部位、大小及与周围邻近组织器官的关系，沿横结肠系膜结肠中静脉血管至肠系膜上静脉血管方向（第1条线）离断横结肠和横结肠边缘血管弓至横结肠中动、静脉和近肠系膜上血管交汇处，再打开十二指肠外侧腹膜，沿十二指肠水平走向至肠系膜上血管交汇处 （第2条线），分离十二指肠外筋膜和Toldt’s间隙至近肠系膜上血管根部，最后沿回结肠静脉血管至肠系膜上静脉血管方向（第3条线）分离小肠系膜、回结肠动、静脉及边缘血管，至肠系膜上血管和十二指肠交汇处。然后沿胃网膜右血管离断胃结肠韧带，暴露胃结肠静脉干，清扫胃网膜右血管区域淋巴结。从第2条线进入肠系膜上血管根部，自第3条线间隙而出，下拉横结肠肝曲系膜，清扫肠系膜上静脉、结肠中动、静脉及结肠中血管右支淋巴结，裸化升结肠动、静脉及结肠中血管右支，离断结扎血管。游离完成后按无瘤原则切除肠管，远端距肿瘤10 cm，近端距回盲部15 cm，在下腹部做3～4 cm小切口取出标本，用吻合器将横结肠与回肠进行端侧吻合，留置引流管，撤出设备。

1.4.2 对照组 麻醉和操作平台建立方法同观察组，腹腔镜下探查腹腔，明确肿瘤位置、大小及其与周围邻近解剖关系后，以回结肠血管和肠系膜上静脉为标记，自回结肠系膜根部开始游离结肠系膜，结扎并离断回结肠动和右结肠静脉及结肠中血管右支，游离至升结肠旁沟。游离完成后，切除肠管，肿瘤切除和其他处理方法均同观察组。

表1 两组手术基本情况比较（）

表1 两组手术基本情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 淋巴结清扫数/枚 术后首次肛门排气时间/d 住院时间/d观察组（n=40） 152.36±28.87 87.24±18.39 15.72±3.09 2.45±1.27 17.84±4.53对照组（n=40） 179.24±30.02 107.16±23.35 14.87±2.91 3.29±1.15 20.23±5.18 t 4.082 4.496 1.267 3.289 2.197 P 0.000 0.000 0.209 0.001 0.031

表2 两组并发症比较［n（%）］

1.5 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间及住院时间。记录两组术后住院期间并发症发生情况。出院后每两周通过电话随访1次，每3～6月入院复诊1次，记录术后3年无进展生存率，以MRI检查发现新发病灶或远处转移为肿瘤进展。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间行t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行 χ2检验；采用Kaplan-Meier记录术后随访情况，以Log-rank比较生存率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术基本情况比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后首次肛门排气时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞ 0.05）。 见表 1。

2.2 两组并发症比较 两组术后并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组吻合口出血、吻合口漏及切口感染患者经保守治疗痊愈，对照组1例黏连性肠梗阻再次接受手术干预。见表2。

2.3 两组预后比较 观察组失访1例，无进展生存22例，总生存25例，对照组失访2例，无进展生存18例，总生存20例。两组术后3年无进展生存率差异无统计学意义 （Log-rank χ2=1.167，P=0.280）。见图1。

图1 两组3年无进展生存函数比较

3 讨 论

右半结肠癌是发生于盲肠、升结肠及近端2/3横结肠部位的恶性肿瘤，升结肠被腹膜覆盖，后侧以蜂窝组织与腹后壁相连。另外，因结肠肝曲内侧有十二指肠降部［7］，因而右半结肠癌与邻近组织解剖关系复杂，淋巴、血液回流丰富。中间入路以肠系膜上静脉为标记进行系膜游离，在右半结肠癌根治术中的应用为血管清扫提供了良好的手术空间［8］，从而保障淋巴结清扫彻底性，降低术后淋巴和肝转移率，延长5年生存期，其应用价值已被临床报道［9-11］。但近年来报道显示中间入路有医源性肿瘤细胞污染和增加局部出血风险［12］，这可能是因右半结肠血管具有较大的变异性，增加裸化血管的难度，造成对正常组织血管的误伤，引起出血。

本研究采用三线分割法明确手术操作顺序，先不进行淋巴结清扫，以肿瘤病灶为中心，根据3条确定的游离线进行结肠系膜游离，至血管根部后再行淋巴结清扫，使手术操作更加明确规范，防止术中盲目游离增加手术时间，也有助于避免未完全游离肠系膜血管而造成术中出血对手术视野的影响，降低医源性肿瘤细胞种植风险。另外，本研究首先离断结肠中静脉，降低术中结肠中动脉损伤所致的大出血风险。本研究结果也显示观察组手术时间、术中出血量较对照组均减少，与王刚成等［13］报道一致，本研究还显示观察组住院时间和肛门首次排气时间较对照组均有所改善，这可能与三线分割法为手术提供了标准清晰的手术路径、减少术中对周围组织的损伤有关。此外，本研究显示观察组术后并发症发生率仅7.5%，且未发生肺部感染、吻合口漏、栓塞等严重并发症，提示三线分割法具有较高的手术安全性。

此外，三线分割法离断肿瘤周围组织无需挤压肿瘤，有助于降低医源性肿瘤种植机率，更符合肿瘤整块切除原则［14］，但本研究中两组术后3年无进展生存率相当，提示三线分割法对患者生存期的影响仍有待长期观察，另外，本研究样本量小，可能对统计结果造成偏差。

综上所述，在右半结肠癌的手术治疗中，三线分割法较常规中间入路有助于减少术中出血及促进术后早期恢复，但其对患者术后生存情况的影响有待大样本及更长期的观察。