多学科协作治疗联合快速康复理念对直肠癌开腹手术患者的干预效果分析

何启雄 李盛海 黄铭祥 周成茂 谢启明

（肇庆医学高等专科学校附属医院外科 广东肇庆 526060）

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，对于进展期直肠癌患者而言，开腹根治术仍然是其主要的治疗方法［1］，尤其是在基层医院。开腹手术创伤较大，基于规避医疗风险考虑，目前临床可见过度医疗现象，并可能成为延缓患者术后康复进程的重要原因［2］。快速康复以循证医学为指导，对围手术期医疗行为进行优化，另外，多学科协作 （multidisciplinary team，MDT）注重各科室协同合作，提高治疗和护理的有效性［3］，以减少术后并发症、减轻术后应激，进而促进术后康复。本院自2014年开始将MDT联合快速康复理念引入直肠癌根治术后康复干预，从术后镇痛、康复运动、心理护理等多学科领域对干预措施进行改进，收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年3月至2017年3月于本院接受直肠癌开腹手术的62例患者作为研究对象，患方对手术治疗及术后康复护理知情同意。纳入标准［4］：经术前病理活检证实为直肠癌。排除标准：（1）合并有其他原发恶性肿瘤者；（2）一般情况不耐受手术；（3）既往有精神疾病者；（4）术前已合并有肺部感染、压疮者。此次研究经本院伦理委员会批准。患者随机分为两组，每组各31例。观察组中男性19例，女性 12例；年龄 （52.84±10.36）岁；BMI（19.68±2.91） kg/m2； 肿瘤距肛缘距离 （9.43±2.25）cm；术后病理分期［5］：Ⅰ期 14 例，Ⅱ期 10 例，Ⅲ期 7例；分化程度：高分化16例，中分化9例，低分化6例。对照组中男性20例，女性11例；年龄（50.19±9.78）岁；BMI（20.13±3.02） kg/m2；肿瘤距肛缘距离（10.05±2.37）cm；术后病理分期：Ⅰ期 12 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化14例，中分化10例，低分化7例。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、术后病理分期及分化程度差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

1.2 干预方案

1.2.1 观察组 （1）组建多学科协作小组，提出干预方案。小组由患者主管医师3名、外科主任1名、麻醉医师1名、放射科医师1名、营养师1名及专职护士4名共同组成。术后由患者主管医师根据患者生命体征、营养状态、心理情绪及肿瘤病理等资料，提出术后康复治疗干预初步方案，小组成员对方案进行综合讨论并修定诊疗流程，以后每3 d进行一次MDT综合会诊，参与者包括外科主管医师、主任医师、专职护士、放射科医师等核心成员。（2）具体干预措施：①术后镇痛：手术结束即连接自控式硬膜外镇痛泵，注入0.125%布比卡因100 mL+吗啡10 mg，以1.4～1.8 mL/h持续镇痛输注，患者根据止痛效果调控输注速度，镇痛泵术后维持2 d至1 w，当患者对疼痛能够耐受或出现明显的恶心呕吐时撤出镇痛泵。②术后饮食：术后即拔除胃管，参照每日所需热量，经静脉补充营养，其中男性为1.375×（655+9.6×体重+1.8×身高-4.7×年龄）、女性为 1.375×（66+13.7×体重+5×身高-6.8×年龄），待肠鸣音恢复后开始饮水，并开始流质饮食，食量≥300 mL/d，逐渐过渡至半流质，术后3～5 d恢复至正常饮食。③术后康复运动：训练时患者取半卧位，指导患者自主咳痰，必要时可雾化吸入氨溴索。进行床上活动，术后早期先进行深呼吸和扩胸训练，可每2～6 h翻身1次，然后可进行旋肩、上下肢关节屈伸训练，患者可下床活动后可进行床边坐立、扶床行走及室内行走等训练。术后在患者生命体征稳定后尽早进行下床活动，初次活动时间10 min，以后根据康复效果逐渐增加活动时间，并在术后24 h内拔除尿管，进行膀胱功能训练。④术后心理疏导：第一，根据患者性格特点，通过安抚、倾听、开导、鼓励等方式与患者进行针对性的交流，帮助患者树立信心，消除负性情绪；第二，选取轻松、快捷音乐进行音乐疗法干预，播放音乐时嘱患者闭目，引导患者回想美好景色和愉快的记忆，每天3～4 次，每次播放聆听 15～30 min；第三，与患者家属沟通，嘱患者关心照顾患者，使其获得家庭关怀。

1.2.2 对照组 术后通过静脉给药镇痛，禁食至胃肠功能恢复（肛门恢复排气）后，拔除胃管和导尿管，并开始流质饮食，术后2 d开始下床活动，积极与患者沟通，帮助患者建立信心。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者术后肠鸣音恢复时间、术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间及术后第3 d时VAS疼痛评分。（2）记录两组患者住院期间术后并发症发生情况。（3）在术前1 d和术后1 d时，空腹抽取肘静脉血3 mL，采用放射免疫法检测C反应蛋白（C reactive protein，CRP）和皮质醇水平，CRP 正常参考值 0～10 mg/L，皮质醇正常参考值 138～690 nmol/L。并采用磷酸酶桥联酶标法检测CD4+和CD8+水平，计算CD4+/CD8+，CD4+正常参考值35%～55%，CD8+正常参考值 20%～30%，CD4+/CD8+正常参考值1.4～2.0。

表1 两组术后基本情况比较（）

表1 两组术后基本情况比较（）

术后3 d时VAS 评分/分观察组（n=31） 5.86±2.37 2.16±0.85 1.89±0.62 3.19±1.32 8.17±2.69 0.92±0.33对照组（n=31） 9.02±2.21 3.84±1.13 2.54±1.06 4.82±1.96 10.31±2.46 1.25±0.48 t 5.429 6.615 2.947 3.841 3.269 3.154 P 0.000 0.000 0.005 0.000 0.002 0.003组别 肠鸣音恢复时间/h首次肛门排气时间/d术后首次进食时间/d术后首次下床活动时间/d术后住院时间/d

表2 两组术后并发症发生率比较［n（%）］

表3 两组术后应激和免疫功能水平比较（）

表3 两组术后应激和免疫功能水平比较（）

与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 时间 CRP/（mg/L） 皮质醇/（nmol/L） CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+观察组（n=31） 术前 1 d 9.02±6.18 452.31±20.84 34.67±3.83 28.91±2.04 1.47±0.26术后 1 d 67.35±10.47*# 648.27±46.91*# 29.71±4.18*# 33.26±2.87*# 1.35±0.31对照组（n=31） 术前 1 d 8.79±5.53 458.06±33.75 35.03±4.21 29.03±3.02 1.45±0.23术后 1 d 76.82±13.34* 691.39±37.12* 24.19±3.35* 37.71±2.98* 1.26±0.34*

1.4 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行 t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较行 χ2或连续性校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后基本情况比较 观察组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间较对照组均缩短，术后3 d时VAS疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较 两组术后切口感染、肺部感染、吻合口漏及压疮的总发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组术后应激和免疫功能比较 术后两组CRP、皮质醇及CD8+水平均高于组内术前，术后两组CD4+水平低于组内术前，术后观察组CRP、皮质醇及CD8+水平低于对照组，术后CD4+水平高于对照组，对照组术后CD4+/CD8+水平低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），观察组手术前后CD4+/CD8+水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

开腹手术是进展期直肠癌重要的治疗方法，对患者预后有重要作用［6］，但开腹手术创伤较大，患者术后多存在不同程度的应激反应，损伤机体功能，影响患者康复，且康复进程与患者术后生活质量密切相关［7］，因而如何促进患者早期康复成为直肠癌术后研究热点。MDT强调各科室协同合作，通过MDT会议确定术后诊疗流程，因而MDT会议是术后康复管理的中心环节，通过例行MDT会议及时修订术后护理和治疗的具体方案，使治疗更加具有针对性［8］，从而提高诊治效果，促进术后早期康复。本研究采取MDT模式，并根据快速康复理念，对术后康复治疗和护理措施进行改进，结果显示有利于促进患者术后的早期康复。

过度应激可造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴异常兴奋和自主神经系统活性增强，是导致术后神经、免疫异常和应激性糖代谢障碍的重要原因［9］，而疼痛作为机体第五大生命体征，其可进一步加重应激反应，影响康复进程。本研究采用PECA，避免了传统静脉给药的盲目性，有助于实现按需镇痛，实现镇痛给药的个体化，这对提高镇痛效果，减轻术后应激具有重要意义。直肠癌开腹手术引起机体应激反应主要通过交感-肾上腺髓质轴实现，CRP属急性时相反应蛋白，皮质醇则是由肾上腺皮质束状带分泌的固醇类激素［10］，因而CRP和皮质醇对手术创伤引起的各种应激反应具有较高的敏感性，既往已有报道指出CRP和皮质醇与手术创伤刺激强度呈显著正相关［11］。因而，本研究选取CRP和皮质醇作为观察指标，结果显示两组术后早期CRP和皮质醇较术前均升高，且部分患者超过正常参考值上限，但观察组上述指标的平均水平均低于对照组，提示开腹手术后患者存在不同程度的应激反应，多学科协作的康复护理有助于减轻术后应激反应程度。另外，开腹手术创伤可激活补体系统，诱发炎症反应，损伤机体免疫功能［12］，延长术后康复时间。本研究观察组在MDT指导下进行术后快速康复护理和治疗，术后尽早开始饮食能增加胃肠黏膜血流量，为机体提供营养物质，有助于胃肠黏膜尽早修复［13］，缩短术后首次下床活动时间，有助于避免术后长期卧床增加肺部感染和压疮等并发症，但本研究中两组术后肺部感染、压疮及并发症总发生率组间无差异，这可能与样本量小有关。

患者术后应激反应状态与免疫功能关系密切，手术创伤和过度的应激刺激能损伤T淋巴细胞功能［14］。CD4+细胞是机体重要的辅助性T细胞，CD8+细胞则属抑制性T细胞，CD4+/CD8+水平能反映机体免疫功能状态［15］。本研究结果显示两组患者术后CD4+/CD8+均存在不同程度下降，表明手术创伤可能损害机体免疫功能，对照组术后CD4+/CD8+水平较术前下降，但观察组手术前后无差异，提示多学科协作康复护理或有助于减轻因手术创伤对机体免疫功能的影响。杨东杰等［16］研究证实快速康复外科干预有助于减轻应激反应，维持机体免疫功能稳定，本文结果与之相符。陈彬等［17］还认为直肠癌患者负性情绪与直肠癌患者免疫功能有关，本研究通过心理健康教育和音乐疗法帮助患者树立信心，以提高治疗依从性、纠正不良情绪及维持免疫功能稳定，这也可能是观察组手术前后CD4+/CD8+水平无差异的原因之一。

综上所述，对于接受开腹直肠癌手术治疗的患者而言，MDT联合快速康复理念有助于促进早期康复及维持免疫功能稳定。