关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎治疗髌骨骨折的疗效

戴波文，朱小华，郭 胜

(中山市小榄人民医院骨科，广东 中山 528415)

髌骨骨折是临床上一种常见的骨折类型，占全身骨折的1%～2%，好发于20～50岁人群，男性多于女性，多由交通、运动、高坠等外伤所致，近年来随着人们生活、工作方式发生改变，其发病呈逐年上升的趋势，严重影响患者的膝关节功能和身体健康[1]。目前，外科手术是髌骨骨折主要的治疗方法，其中切开复位是传统术式，可有效修复骨折部位，但其手术创伤大，患者术后恢复慢[2]。而近年来，随着关节镜技术的发展与成熟，关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎治疗已逐渐被应用于髌骨骨折中，有利于减少患者的手术创伤，但其疗效仍存在争议[3]。为此，本研究通过对比关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎与切开复位治疗髌骨骨折的临床疗效，探讨关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎对患者疗效的影响，以为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2016年6月中山市小榄人民医院收治的髌骨骨折患者100例。纳入标准：1)经临床症状、X线或CT、病史等证实为髌骨骨折[4]；2)患者签署知情同意书；3)年龄18～70岁、外伤所致；4)无精神病病史或沟通障碍。排除标准：1)陈旧性、病理性或合并其他骨折；2)妊娠期、哺乳期、恶性肿瘤等特殊人群；3)有心、肝、肾等严重性疾病；4)拒绝或中途退出本次研究。

将100例患者按随机数字表法分为关节镜组和切开组，每组50例。关节镜组男30例、女20例，年龄22～56岁、平均(37.38±11.24)岁，就诊时间2～12 h、平均(5.78±2.36)h，依据骨折类型分为横行38例、纵行7例、斜型5例，左侧26例、右侧24例，交通伤24例、高坠伤18例、摔伤8例；切开组男28例、女22例，年龄22～58岁、平均(38.01±11.42)岁，就诊时间2～12 h、平均(5.85±2.39)h，依据骨折类型分为横行39例、纵行5例、斜型6例，左侧24例、右侧26例，交通伤26例、高坠伤17例、摔伤7例。2组患者在性别、年龄、就诊时间、骨折类型、患侧、致伤原因等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批且通过，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

切开组患者取仰卧位、硬膜外麻醉、消毒、铺巾等术前准备，在髌骨前做一横弧形切口、切开皮肤及皮下组织至显露髌骨前面、股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部，在直视下用复位钳固定好其骨折块，C臂X线下确认复位正确，在屈膝10°位下沿髌骨骨折线垂直、平行钻入2枚定位导针，从髌骨上端向下端置入2枚3.5～4.0 mm的空心螺钉，向空心螺钉内穿入直径为0.8 mm的钢丝，从钉尾穿出，于髌前“8”字捆扎、被动屈伸膝关节、确定固定稳定后，拉紧钢丝固定、修复断裂的韧带，术毕常规冲洗、缝合、引流、抗感染等处理，术后尽早指导被动和主动锻炼、拆线后关节屈伸练习、依据骨折愈合情况不扶拐或扶拐下地负重锻炼等处理。

关节镜组术前准备同切开组，完毕后取关节镜前内、外侧切口各1 cm，探查关节腔，对有交叉韧带损伤则在镜下缝合，对边缘损伤则予以缝合，对有半月板损伤则行局部修切或半月板全切术，对有碎骨片通过克氏针调整复位直到骨折复位良好及关节面平整，若术野不佳，可在上外侧取一辅助切口进镜，根据情况调整骨块位置，通过复位巾钳经皮钳夹固定骨折块，C臂X线下确认复位正确后，轻度屈伸膝关节、经皮自髌骨骨折端的一侧向另一侧平行钻入2枚克氏针作为导针穿出后，钻孔攻丝、选择长短适宜的半螺纹空心拉力螺钉并经一小切口从一螺钉尾穿入钢丝另一端穿出，皮下潜行游离拖入另一枚螺钉钉尾从头部穿出，再皮下潜行到入口处打结拧紧，形成“8”环形捆扎固定，被动屈伸膝关节、确定固定稳定后，拉紧钢丝固定、修复断裂的韧带，术毕和术后处理均同切开组。

1.3 观察指标与评价方法

比较2组手术切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间与并发症发生情况，采用Lysholm膝关节评分法评估2组术后6、12个月膝关节功能。Lysholm评分法包括膝关节稳定性、疼痛、行走能力、伸活动度、屈伸等，总分为100分，得分越高表示膝关节功能越良好，Cronbach’α信度系数为0.893，效度系数为0.846[5]；并发症包括切口感染、皮下血肿、活动受限、行走时疼痛等。

1.4 统计学方法

2 结果

1)2组切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较。关节镜组切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均明显低于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别n切口长度 l/cm术中出血量 V/mL住院时间 t/d骨折愈合时间 t/周切开组 508.92±0.88104.27±11.4514.84±1.8212.57±1.31关节镜组506.52±0.6740.12±4.657.59±0.859.52±1.14t15.34436.70525.52212.365P<0.05<0.05<0.05<0.05

2)2组并发症比较。关节镜组并发症发生率明显低于切开组，差异有统计学意义(6.00%比18.00%，χ2=4.332、P=0.045)，见表2。

表2 2组并发症比较 例

3)2组术前术后Lysholm评分比较。关节镜组术后6个月Lysholm评分明显高于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组术后12个月Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组术前术后Lysholm评分比较分

3 讨论

髌骨骨折是一种由直接暴力和间接暴力所致的骨折，可导致骨折部位局部疼痛、肿胀、活动受限等症状，由于髌骨位于膝关节股四头肌腱内，作为膝关节伸膝装置的中间结构，具有重要的生物力学性能，其治疗关节在于恢复关节面的平整及伸膝装置的完整[6]。目前，切开复位是治疗髌骨骨折标准的治疗方案，可在直视下有效对骨折进行复位和修复并予以钢丝或缝线捆扎固定，从而缓解患者的临床症状并恢复其关节功能[7]。

但有研究[8-9]表明，髌骨骨折切开复位治疗中，需作一长切口和大范围地切开关节及游离骨折周围组织，会对患者造成严重的创伤，不利于患者的术后康复。而有研究[10-11]表明，关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎是近年来应用的一种微创术式，通过有限切开关节组织，可有效减少患者创伤，并可借助关节镜术野下，对骨折进行复位和修复。但也有研究[12-13]表明，关节镜下手术虽可有效减少对患者的损伤，但其操作水平要求高，需对关节内解剖结构等熟悉，且其术野缩小，进一步增加手术难度，易导致疗效欠佳。

对此，本研究通过给予患者关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎与切开复位治疗，发现关节镜组切口长度、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间和并发症发生率明显低于切开组，表明关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎治疗可有效减少患者手术创伤和并发症，有利于患者的身体康复。这可能是由于在切开复位治疗中，其虽可通过大切口、大量分离关节内组织扩大视野以对骨折断端及关节面进行有效的复位和修复，但也会对患者切口处皮肤和关节内组织造成严重的创伤，如损伤血管、神经等组织，增加切口感染、皮下血肿、活动受限、行走时疼痛等并发症发生的风险[14]，不利于患者术后康复而使住院时间较长，还会导致骨折部位血液动力学的稳定性受损而影响骨折部位组织的修复[15]，导致骨折愈合时间较长。而在关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎中，可能由于其利用关节镜辅助微创技术，可有效减少减少切口大小和关节内的组织损伤，不仅可有效减少手术创伤所致切口复位中并发症发生的风险，还使关节内血管、神经等组织得以有效的保护，有利于保护骨折部位血液动力学的稳定性，为患者骨折愈合创造更良好的修复调节，从而缩短患者的骨折愈合时间。同时，研究中关节镜组术后6个月Lysholm得分明显高于切开组，表明关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎治疗可有效促进患者近期功能的恢复。这可能是由于在关节镜下，可近似于直视条件下尽可能的对骨折断端及关节面进行有效的复位和修复，且其还可对关节腔积血、滑膜、交叉韧带、关节软骨及半月板等损伤进行处理，并有效减少了对关节内血管、神经等组织损伤，有利于修复和保护关节内的生物学环境，使患者可更好、更快地愈合骨折以恢复膝关节功能。而研究随访12个月后，发现关节镜组和切开组术后12个月Lysholm得分基本相同，表明关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎治疗也具有良好的远期疗效。这可能是由于随着时间的延伸，所有患者的骨折也逐渐愈合，且2种术式均可有效使关节面恢复平整，进而可使患者有效恢复髌骨作为膝关节伸膝装置中间结构的生物力学性能，从而使患者可恢复良好的膝关节功能。

综上所述，与切开复位比较，关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎治疗髌骨骨折具有良好的远期疗效，但可有效减少患者手术创伤和并发症，有利于患者近期功能的恢复。