急诊冠状动脉介入术前常规备抢救药物对患者预后的影响

张登庆，张玉梅，李劲松，林文献，张进治

(福建中医药大学附属晋江中医院心血管内科，福建 晋江 362200)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是全球重大公共卫生问题。最快速度开通梗死相关动脉、恢复心肌供血是治疗急性ST段抬高型急性冠脉综合征和高危分层的非ST段抬高型急性冠脉综合征最重要的方法[1]。在中国，随着经济条件和医疗技术的改善，冠状动脉介入治疗的人数和比例疗在逐渐增多。而且，随着中国胸痛中心工作的全面推进，急诊经皮冠脉介入治疗术(PCI)的例数和比例也逐年增多，且越来越多的县级医院开展急诊PCI术。虽然急诊PCI术可以极大改善有适应证的ACS患者的临床预后，但急诊PCI术也存在风险和并发症。急诊PCI术的风险和并发症除了和病情本身有关外，还和术前准备是否充分有关。为此，本文采用前瞻、随机、对照研究，研究术者在急诊PCI术前常规备好抢救药品与否，对处理急诊PCI术的各种并发症和改善临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 入选标准

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者：1)发病≤12 h或新发的左束支传导阻滞；2)伴有严重急性心力衰竭和心源性休克者，不受时间限制；3)发病>12 h的STEMI，仍有胸痛、心电图提示仍有持续性缺血，或致命性心律失常；4)溶栓失败的补救性急诊PCI，5)溶栓后出现心源性休克或严重心律失常，急诊造影后对梗死相关血管行PCI术；6)溶栓成功后出现再发缺血、血流动力学不稳定、危及生命的心律失常、或者有血管再次闭塞的可能，急诊造影和开通梗死相关血管[2]。

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)患者：1)血液动力学不稳定或心原性休克；2)顽固性心绞痛；3)危及生命的心律失常或心脏骤停；4)心肌梗死机械性并发症；5)急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；6)再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高[3]。

1.2 排除标准

1)非急诊PCI术患者；2)术中非病情需要处理了非罪犯血管；3)患者入院至球囊扩张时间(D2B时间)>90 min；4)年龄>75岁；5)PCI术前出现过心跳骤停、经过心肺复苏；6)严重代谢性酸中毒；7)严重肾功能不全；8)存在明确的影响患者生存时间的非心血管疾病；9)严重电解质紊乱；10)严重肺部疾病。

1.3 病例选择

根据上述入选标准和排除标准，入选自2016年1月1日至2017年9月30日于福建中医药大学附属晋江中医院就诊且行急诊PCI的患者129例，男68例，女61例；STEMI 99例，NSTEM 30例。梗死相关血管(ISA)为LAD(包括直径>2 mm的对角支)45例、回旋支(包括直径>2 mm的钝缘支)33例、右冠脉42例，中间支7例、左主干2例。植入IABP共9例。

入选的患者均按中国胸痛中心流程标准进行。在PCI前均按指南给以正规和足量的抗栓、调脂、抗凝、降低心肌耗氧量、抗心肌重构和必要时抗心律失常等药物治疗。患者按随机数字表法分配到观察组(术前准备抢救药品组)和对照组(术前未准备抢救药品组)。2组临床基线特征、病变特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究有上报本院伦理委员会，并取得许可，与患者有做知情同意介绍。

表1 2组临床基线特征和病变特征比较

*：N末端B型钠尿肽前体。

1.4 抢救药品的准备

观察组：所有可能用到的抢救药品均按规定的浓度、溶剂予以配制，使用无菌注射器抽好、做好标识，置于术者可以方便取到的位置，而且这些药品一旦被使用，由专人负责予以立即补充。这些药品及规格为：阿托品1 mg·1 mL-1，肾上腺素1 mg·1 mL-1，去甲肾上腺素2 mg·2 mL-1，多巴胺10 mg·10 mL-1，胺碘酮150 mg·20 mL-1，利多卡因100 mg·10 mL-1，硝普钠100 μg·10 mL-1，硝酸甘油100 ug·10 mL-1，乌拉地尔25 mg·50 mL-1，地塞米松5 mg·1 mL-1，西地兰0.4 mg·20 mL-1，呋塞米 20 mg·2 mL-1，尼可刹米0.375 g·1.5 mL-1，洛贝林3 mg·1 mL-1，替罗非班1 mg·20 mL-1。其中，阿托品、肾上腺素、多巴胺、硝普钠、硝酸甘油作为术前常规配置，其他药物根据术者经验及对病情观察结果的要求予以配置。

对照组：上述药品置于手术室的抢救车内，需要时，术者发出指令，由护士或助手立即配制，然后抽取使用。

手术过程是否需要使用抢救药品以及使用的剂量等，由术者根据患者术中病情需要决定。2组其他药品(比如肝素、麻醉用的利多卡因等)、物品准备、手术流程和手术过程亦无差别。

1.5 PCI术中管理

对于术前、术中或术后出现血压≤80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，则于造影开始前、PCI术中和术后植入主动脉内球囊反搏(IABP)；如果术者认定为高危病变人群，需要植入IABP，则由术者决定予以植入IABP。

1.6 PCI术后管理

所有患者在完成PCI术后，均送入CCU继续治疗观察。给予持续心电、血压、血氧饱和度监护。病情是否符合迁出CCU的标准由CCU医师决定。术者和CCU医师对患者入组情况不做沟通。迁往普通病房后，由病房医师继续接诊管理，患者是否达到出院标准，由病房医师决定。术者和CCU医师对患者入组情况不做沟通。出院后按指南予以规范的药物治疗和康复指导。出院后由专人负责随访。出院后第1个月每周随访1次，以后至少每个月随访1次，暂定总共随访半年。随访内容包括心功能评估(NYHA)、心彩超、NT-proBNP、血常规、肝肾功能。

1.7 观察指标

比较2组术中从术者发出指令至完成给药的耗时(time of need to use，TNU)、住院时间及医疗费用。术后第2周纽约心功能分级(NYHA)、NT-proBNP质量浓度、左室射血分数(LVEF)。

1.8 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。2组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有入选患者均随访至少1个月，共有3例失随访，其中，观察组1例，对照组2例。最终有效随访126例，观察组64例，对照组62例。2组术中TNU、住院时间、术后第2周左室射血分数、NT-proBNP、NYHA比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。观察组医疗费用较对照组要低[(28 462.52±9 753.70)元比(2 518.65±8 024.21)元，P<0.05]。

组别nTNU t/s住院时间t/d术后第2周LVEF/%术后第2周NT-proBNPρ/(pg·mL-1)NYHAⅠ—Ⅱ级NYHAⅢ—Ⅳ级例%例%对照组62122±209±556±271273±35948781422观察组6414±37±362±19742±3055586914t/χ23.483.212.893.202.652.38P0.0010.0200.0050.0200.0100.020

3 讨论

为了更好地抢救急性冠脉综合征，特别是STEMI，国家卫生计生委办公厅印发《胸痛中心建设与管理指导原则(试行)的通知》[4]，越来越多的医院将要开展急诊PCI技术，但急诊PCI术也存在一定的风险，如何最大限度地规避风险，让患者受益，是亟待解决的难题。

在PCI术过程中，从术者发出指令到药品备好都需要或长或短的时间。本研究结果显示，观察组比对照组在给药时间上平均短108 s，而这108 s大都是护士或助手抽药、配药所费时间。在急诊PCI术中出现紧急并发症，比如重要冠脉支架术后无复流，往往伴显著的血流动力学障碍，十几秒或数十秒的时间患者就出现抽搐，留给术者的抢救时间极短。如果数十秒至1 min内，术者不能把对抗无复流的药物推至罪犯冠脉，那么抢救的成功率将极大降低。因为，患者一旦出现抽搐，一方面，往往出现导管脱落，造成对抗无复流的药物无法立即到达冠脉内；另一方面，对于经验欠丰富的术者，往往在危机面前因过度紧张而惊慌失措，错过最佳抢救时间。而常规术前备好抢救药物，在抽搐之前就可以把药物打到冠脉内，可以极大提高抢救成功率。

尽早尽快地开通梗死的相关血管是降低改善急性心肌梗死患者临床预后的根本措施[5]。但急诊PCI术中出现无复流、低血压、心力衰竭等并发症并非罕见。有并发症者较无并发症临床预后者明显更差。因为无复流或慢血流使已经得到灌注的心肌再次遭受缺血打击，使得心肌损伤加重，低血压和心衰不但导致心肌灌注减弱、引发心律失常等，而且往往造成多器官损伤[6]。PCI术中出现的并发症，不但出现快，而且进展迅速，不给予快速处理，容易造成恶性循环，加重不良预后[7]。本研究中，观察组在术后使用IABP的时间、住CCU时间以及术后第2周的心功能均好于对照组，此结果进一步说明，并发症越早纠正，对心肌和其他器官的损伤就越少。

目前，未见关于急诊PCI术前如何准备好抢救药品相关的指南或推荐。导管室均备有抢救药品，但绝大多数抢救药品置于抢救车内，在需要时紧急抽取和配置[8]。本研究对照组是基于导管室的现状设计的，并取得患者知情同意，且未造成受试者伤害。观察组在手术开始前就抽取和配置好抢救药物，且置于术者可以方便取到的位置，并由专人负责，一旦药物被使用，立即予以补充。备好抢救药品在紧急情况下可以节省宝贵的抢救时间，笔者提出的此准备方案，未见相关报道。另外，观察组备好的抢救药品属于国家保证供应的品种，供应量足，价格便宜。本研究结果亦提示，观察组医疗费用较对照组要低[(28 462.52±9 753.70)元比(2 518.65±8 024.21)元，P<0.05]，提示，无论备用的抢救药品是否使用也不会加重患者的经济负担。

总之，术前常规备好抢救药品，可以缩短需要抢救时的给药时间，减少患者经济负担，改善临床预后。