不同吻合技术对非体外循环冠状动脉旁路移植术吻合口通畅率的比较分析

何平海，葛建军，臧国辉，陈 斌，姚 杰，王海兵，章文光，余 留

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治疗冠心病的最有效方式之一，尤其适用于内科药物和介入治疗无法改善心肌供血的多支多处明显狭窄者。非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)较常规体外循环冠状动脉旁路移植术可减少再灌注损伤，降低心律失常和低心排发生率，术后恢复快[1]。主要手术方式为单支桥和序贯桥。序贯桥有节省桥血管长度、减少吻合口数缩短手术时间、减少主动脉钳夹次数和时间等特点，在大多数研究中得到证实[2]。目前基本达成共识，序贯桥较单支桥有优势，但两者术后桥血管吻合口通畅情况仍存在争议。该研究选取126例OPCAB患者作为研究对象，比较大隐静脉行序贯桥与单支桥和乳内动脉行左前降支桥的术后通畅情况，探讨单支与序贯吻合技术的效果差异。

1 材料与方法

1.1病例资料收集2005年1月～2016年12月安徽医科大学附属省立医院和安徽省池州市人民医院共计126例患者术中血流监测和术后8～72(31.2±13.4)个月64排螺旋CT血管造影(64-slice multidetector spiral computed tomography angiography,64-MSCTA)检查的临床资料，其中男88例，女38例，年龄45～78(64.9±7.5)岁，单支桥50例，序贯桥76例。纳入标准：术前冠状动脉造影确诊冠心病；接受单纯OPCAB；术后联用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。排除标准：术后不规则口服药物。两组在性别、年龄、随访时间及手术者技术等一般情况差异无统计学意义。桥血管及吻合口详细情况见表1、2。

表1 大隐静脉桥及远端吻合口

表2 静脉桥与冠状动脉吻合的吻合口分布情况(个)

1.2方法

1.2.1手术技术 非体外循环全麻正中切口开胸游离左乳内动脉，含罂粟碱温生理盐水纱布包裹，同时取大隐静脉，含肝素生理盐水保存。全身肝素化后均先行左乳内动脉与左前降支狭窄远端端侧吻合。单支吻合将数根大隐静脉远端分别与靶血管狭窄远端端侧吻合，后将近端与升主动脉吻合。序贯吻合使用一根大隐静脉近端与主动脉端侧吻合，再分别与靶血管侧侧吻合，最后将桥最远端与条件较好的靶血管端侧吻合，采取顺行式序贯吻合即左前降系统(前降支、中间支、对角支)、回旋支系统(钝缘支)、右冠系统(左室后支，后降支)从近至远依次吻合，远端吻合口数最多为4个。侧壁钳钳夹升主动脉后打孔并使用6～0 Prolene线连续缝合近端吻合口；远端吻合口使用7～0 Prolene线连续缝合。缝合时置入分流栓，吹CO2显露并使用美郭力公司组织固定器。恢复血流生命体征平稳后血流监测仪监测桥血管近端血流和通畅情况并记录血流速度。

1.2.2术后随访 行64-MSCTA检查，检查前碘过敏试验阴性，监测并控制心率70次/min以下。碘海醇：剂量50～55 ml，注射速度5 ml/s。层厚0.5 mm进行扫描和图像后处理，观察桥血管、近端及远端吻合口显影和通畅情况，对桥血管和吻合口通畅性进行评估。评估标准：通畅：无狭窄或通畅直径大于或等于50%；狭窄：通畅直径小于50%但未闭塞；闭塞：完全堵塞不通。通畅率(%)=(桥血管或吻合口总数-桥血管或吻合口闭塞数)/桥血管或吻合口总数×100%。

2 结果

2.1不同吻合技术左前降支通畅情况比较两组左前降支通畅率相同，通畅度差异无统计学意义。见表3。

表3 单支桥与序贯桥左前降支通畅率与通畅度比较

2.2不同吻合技术近端血流速度比较2个、3个序贯桥与单支桥的近端血流速度之间有明显差异。2个序贯桥和3个序贯桥的近端血速度均高于单支桥。见表4。

2.3单支桥与序贯桥总通畅率比较序贯桥总通畅率高于单支桥，差异有统计学意义。见表5。

2.4单支桥与序贯桥不同位置吻合口通畅率比较序贯桥中间端、远端和单支桥远端的通畅率之间具有显著差异(P<0.001)。序贯桥中间吻合口通畅率高于其远端吻合口通畅率(P=0.022)；序贯桥中间吻合口通畅率高于单支桥远端吻合口通畅率 (P<0.001)；序贯桥远端吻合口通畅率高于单支桥远端吻合口通畅率(P=0.045)。见表6。

表4 单支桥和序贯桥近端血流速度比较

表5 单支桥与序贯桥血管通畅率比较(支)

表6 单支桥与序贯桥不同位置吻合口通畅率比较(个)

2.5单支桥和序贯桥在不同冠脉系统间吻合口通畅率比较单支桥通畅率和序贯桥通畅率在不同冠脉系统间差异均无统计学意义。见表7。

3 讨论

表7 单支桥与序贯桥吻合口通畅率在不同冠脉系统的通畅情况比较(个)

OPCAB和体外循环CABG目前被广泛应用临床，前者可降低手术风险、提高手术效果，优势突出，尤其适用于无法耐受心脏停跳、弥漫性冠脉钙化或存在基础疾患高危患者[3-4]。CABG桥血管及吻合口通畅情况是目前研究报道的热点，桥血管及吻合口狭窄闭塞是影响患者预后的重要危险因素。文献[5]报道大隐静脉桥和乳内动脉桥术后第一年闭塞率分别为20%和5%。本研究静脉桥闭塞率为10.5%，动脉桥通畅度为87.1%。冠脉造影评价通畅性最可靠但创伤较大，鉴于可靠性、安全性和低创伤性，目前主要行MSCTA检查随访[6]。

既往认为序贯桥近端血流与单支桥无明显差异，远端血流经过吻合口而逐渐下降，鉴于术中血流监测的应用和总结，有学者提出单支桥、2个序贯桥和3个序贯桥血流速度依次升高[7]，有研究[8]表明2个和3个序贯桥的平均血流约为单支桥的1.5倍。目前大多数研究报道序贯桥近端血流速度大于单支桥，本研究结果与之一致。

有学者统计分析发现静脉桥通向后降支血流最大[9]，序贯桥各冠脉系统中回旋支系统通畅率最高[10]，提出尽量选择右冠或后降支为终点。本研究显示序贯桥中间吻合口通畅率高于序贯桥远端吻合口，手术时也遵循将条件最好的靶血管安排在序贯桥最远端，将条件较差的血管尽量放在桥中间位置进行侧侧吻合的原则，可提高血流速度，获得较为满意的桥血管和吻合口通畅率。OPCAB应用大隐静脉行序贯桥较单支桥有更好的通畅率，但通畅率受病变血管情况、年龄、性别、个体差异、抗凝药依从性及手术者技术等诸多因素影响，本研究因例数相对有限未将上述因素纳入详细的分层分析，且随访时间非长远期，均有待进一步研究和完善。