肝型脂肪酸结合蛋白对比白介素18对肝硬化失代偿期急性肾损伤患者的诊断价值

康晓征，赵 勇，乐 磊，李 珍，郑 微，任春梅，张 宇

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是肝硬化失代偿期常见并发症之一，出现AKI预示疾病迅速恶化，近期有死亡可能性，AKI的早期诊断有利于降低疾病的死亡率[1-3]。目前临床诊断AKI的常用生化指标有血肌酐(serum creatinine，sCr)、肾小球滤过率、白介素-18(interleukin-18，IL-18)和肝型脂肪酸结合蛋白(liver-typefatty acid binding proteins,L-FABP)，其中sCr在AKI的诊断中应用最早，在近几年中对于诊断AKI发挥了非常重要的作用，随着研究的深入发现血液sCr作为诊断AKI临界值未能达到预期[4]。有学者发现sCr受人体内许多因素干扰，如性别、年龄以及体重等因素，在肝硬化患者中sCr受到肌肉萎缩生成减少、肾小管分泌增加以及容量增加的稀释作用使得sCr的参考意义大大降低。肾小球滤过率通常与sCr联合在一起诊断AKI，肾小球有测量方便和无创等特点，但对于肝硬化有腹水患者肾小球滤过率可维持正常，用药后甚至出现增加，故此其临床效果较低。研究[5]显示，肾组织中IL-18的表达水平与肾小管损伤程度呈现正相关趋势，对于诊断AKI有较高的特异性和敏感度，但随着深入研究发现IL-18仅对中等程度的AKI有较高准确度，对于早期诊断的作用有限。郑新明 等[6]对新出现的生化指标L-FABP进行研究，L-FABP在肾小管上皮细胞表达主要参与游离脂肪酸的代谢，出现AKI时L-FABP变化比sCr提前出现，对于早期AKI的诊断有较高的特异性和敏感度，但是其对于重症患者出现AKI的早期诊断效能尚未明确。目前，临床中对于L-FABP和IL-18诊断肝硬化失代偿期AKI效果对比研究较少。该研究旨在通过对比两种生化指标的诊断效能，寻找出适合AKI早期诊断的生化指标，以便能提前对患者采取治疗措施，降低临床不良事件发生率。

1 材料与方法

1.1病例资料选取2015年6月～2016年7月在我院治疗肝硬化患者为观察对象，依据阿姆斯特丹AKI诊断标准将符合AKI诊断的患者纳入观察组，依据成组匹配原则选取年龄、性别以及疾病严重程度与观察组匹配的患者为对照组，观察组和对照组各有30例患者，其中对照组男17例，女13例，年龄36～77 (58.4±1.3)岁；观察组男19例，女11例，年龄34～78 (57.2±2.3)岁。纳入标准：① 符合肝硬化诊断；② 患者意识均清楚；③ 所有患者能依从医师医嘱，进行常规治疗。排除标准：① 尿道梗阻和尿道感染；② 患有原发肾脏疾病；③ 患有其他影响检测的严重疾病。所有患者及家属签署知情同意书，该研究获得医学伦理学批准。

1.2研究方法所有患者入院后，经病理学检查确诊为肝硬化，并对其肾脏功能进行评价。对所有患者进行常规检查，以明确其病情并制定详细的治疗计划。对所有患者进行常规的护肝治疗并根据患者病情变化随时调整治疗方案。该研究采用的检测生化指标有中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(eutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、IL-18、L-FABP、sCr和血清胱抑素C(eystain C，CysC)5种。在观察组诊断为AKI后的4 h时对观察组以及对照组均进行5种生化指标的检测。

1.3检测方法在观察组确诊后的4 h时，分别收集各时间点尿液和外周静脉血各6 ml，留取标本后静置15 min进行离心(2 000 r/min、5 min)，取上清液存储于-80 ℃的冰箱。采用酶联免疫吸附法检测NGAL、L-FABP和IL-18水平；采用乳胶增强免疫透射比浊法测量sCr和CysC水平[7]。

2 结果

2.1两组患者一般情况将对照组和观察组患者的性别、不良生活习惯、基础疾病和年龄等一般情况进行对比，差异无统计学意义；两组之间具有可比性。见表1。

表1 患者的一般情况(n)

2.2对照组和观察组单因素分析通过两组患者血清学指标的对比，观察组的NGAL、L-FABP、IL-18、CysC和sCr均比对照组高，且差异有统计学意义(P<0.05)。对照组和观察组的Child-Pugh分级和MELD评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者基本资料数据比较

表3 两组患者检测指标多因素Logistic回归分析

2.3观察组和对照组多因素分析对单因素分析存在统计学意义的因素进行多因素分析，NGAL、L-FABP、CysC、IL-18和sCr纳入分析，Logistic回归分析结果显示：CysC和NGAL对于AKI的诊断价值不大，差异无统计学意义；L-FABP(P=0.016)、IL-18(P=0.022)和sCr(P=0.042)存在显著影响；进一步分析显示，根据OR值，影响从大到小依次是：L-FABP、IL-18、sCr、CysC、NGAL。见表3。

2.4sCr和L-FABP相关性分析两组患者的sCr值和L-FABP值进行相关性分析，sCr值和L-FABP值呈正相关性(r=0.826,P<0.001)。见图1。

2.5sCr和IL-18相关性分析两组患者的sCr值和IL-18值进行相关性分析，sCr值和IL-18值呈正相关性(r=0.702,P<0.001)。见图2。

2.6指标sCr、L-FABP、IL-18的ROC曲线AKI血清学诊断指标sCr、L-FABP、IL-18在ROC曲线下面积分别为0.757(95%CI：0.564～0.913),0.905(95%CI：0.822～0.985), 0.880(95%CI：0.723～0.947)。三者相比，L-FABP的曲线下面积最大，IL-18次之，sCr则相对较低。经分析，sCr诊断AKI最佳诊断点为74.79，其敏感度为45%，特异性为95%；L-FABP诊断AKI最佳诊断点为9.68，其敏感度为95%，特异性为75%；IL-18诊断AKI最佳诊断点为95.71，其敏感度为85%，特异性为80%。见图3。

图1 sCr和L-FABP相关性分析

图2 sCr和IL-18相关性分析

图3 指标sCr、L-FABP、IL-18的ROC曲线

3 讨论

AKI可导致短时间内患者的肾功能急剧下降。临床主要表现为尿量减少、氮质血症、液体平衡紊乱、电解质紊乱以及全身各系统的表现[8-10]。AKI常是其他严重疾病的并发症，如肝硬化失代偿期，脑外伤，器官移植等。当此类患者出现AKI时，预示预后不良，死亡率较高[11]。因此，AKI早期诊断尤为重要，可有效预防不良事件的发生。目前临床中常用的AKI的指标有sCr和尿量，随着研究深入发现sCr的含量受体内许多因素影响，且sCr浓度升高出现临床意义时，对AKI已经没有早期诊断的价值[12]。因此现今临床上将sCr一定时间内绝对值升高的程度作为AKI诊断依据。本研究中采用NGAL、IL-18、L-FABP、CysC和sCr 5种生化指标[13-15]。

NGAL是lipocalin中的一种，最早在激活的中性粒细胞中被发现，具有消炎和抗炎作用。郦忆 等[16]对NGAL在AKI早期诊断价值进行研究，发现在AKI 早期诊断中NGAL有明确的临床意义。本研究结果显示，观察组和对照组NGAL比较差异有统计学意义(P<0.05)。即患者出现AKI时NGAL的变化有诊断价值。 CysC 是体内有核细胞恒定产生的一种蛋白质，其可以透过肾小球，肾小管既不分泌也不产生该物质。梁兴澜 等[17]在研究CysC对AKI早期诊断价值时发现，AKI组与对照组在肾损伤早期就产生统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示，在AKI出现4 h后观察组与对照组的CysC差异有统计学意义(P<0.05)。L-FABP在近端肾小管上皮中有表达，参与肾小管中游离脂肪酸的代谢。在肾脏出现病变时尿液中L-FABP的浓度会急剧上升，这也是其能作为AKI早期诊断的原因。黄云芳 等[18]人对L-FABP在重症患者AKI早期诊断价值进行研究，发现L-FABP出现临床意义比sCr提前2 d出现。本研究结果显示在AKI出现后的4 h L-FABP的浓度相较对照组升高，差异有统计学意义。IL-18是一种炎症刺激因子，肾脏损伤时IL-18的基因表达上调并在尿液中的分泌量增加。本研究中IL-18由对照组的(74.23±58.12)ng/L增加为(130.34±77.31)ng/L，差异有统计学意义(P<0.05)。

此外，本研究结果显示sCr与L-FABP、IL-18具有正相关关系，提示患者待检物中L-FABP和IL-18浓度升高与AKI的发生有关。L-FABP和IL-18是诊断AKI 的新指标，本研究针对三者的诊断效能通过ROC曲线进行分析显示，L-FABP对AKI诊断的敏感度最高，sCr对AKI诊断的特异性最高。将三者的曲线下面积进行计算，L-FABP的诊断效能最高，其次为IL-18，最差的是sCr。可以得出L-FABP和IL-18作为AKI诊断的生化指标有较高临床价值。

综上所述，L-FABP和IL-18作为新的生化指标，在诊断AKI 时有较高的特异性和敏感度，有非常高的临床价值。但是，本文所采取的样本数量较少，应进行大样本分析以得出更准确的消息。