冠心病PCI术后健康管理研究进展

2018-09-03付广芳吴敏孙靖

中国医药导报 2018年13期

付广芳　吴敏　孙靖

[摘要] 心血管疾病，特别是冠心病，严重危害人类健康。随着医学的进步，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）现已成为冠心病血运重建的重要方法及急性冠脉综合征（ACS）患者治疗较为有效的措施。PCI术具有创伤小、症状改善明显等优点，但术后仍然存在冠脉内再狭窄、支架内血栓形成及心脏不良事件再发等风险。本文介绍了PCI术后患者健康管理的重要意义、主要内容和常用手段，重点阐述了以网络为支撑的新型健康管理手段在PCI术后患者中的应用现况，旨在为广大护理人员探索和完善PCI术后患者健康管理模式提供参考和借鉴。

[关键词] 冠心病；PCI；术后；健康管理

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0038-04

[Abstract] Cardiovascular diseases， especially coronary heart disease， seriously threaten human health. With the development of medical science， PCI has become an important method for the revascularization of coronary heart disease and a more effective measure for patients with acute coronary syndrome （ACS）. PCI has many advantages， such as less trauma and obvious relief in symptoms. However， postoperative risk of coronary artery restenosis， stent thrombosis， and recurrence of adverse cardiac events were still present. The significance， main content and commonly used methods of health management for PCI postoperative patients are introduced in this review. It also emphasizes the application of the internet-based new health management strategies for PCI postoperative patients. The paper is aimed at providing the nursing staff more references to further explore and improve the existing health management model for PCI postoperative nursing patients.

[Key words] Coronary Heart Disease； PCI； Postoperation； Health management

心血管疾病正成为危害人类健康的主要杀手，其中发病率较高的冠心病，呈现日益年轻化的趋势。对于冠心病的治疗，目前比较公认的方案大致包括药物治疗、介入治疗（经皮冠状动脉介入术，PCI）和手术治疗（冠状动脉旁路移植术，CABG）等。随着医学的进步，介入治疗现已成为冠心病血运重建的重要方法及ACS患者治疗较为有效的措施。PCI术创伤小，短期疗效佳，能迅速改善冠状动脉血供，明显缓解心绞痛症状。然而，PCI术后患者冠脉内再狭窄和支架内血栓及再发心脏不良事件等高风险仍然存在[1]。COURAGE试验[2]和OAT试验[3-5]也为客观认识及评价PCI术提供了更多理性的参考：PCI不能彻底解决诱发心血管事件的危险因素，不能根本逆转引起冠状动脉粥样硬化的病理损伤，亦不能阻止整个冠状动脉粥样硬化的生物学进程。源于此，PCI术并不能持续有效地改善患者的远期预后[6]。而究其原因，与目前PCI术后健康管理工作进展得不到位、不完善有关。有研究者对在DESIRE注册的3763例支架植入患者进行随访，发现其对冠心病危险因素（如血压、血脂、血糖、体重、吸烟等）的控制情况远不理想[7]，故相关人员呼吁应强化对PCI术后患者的院外健康管理。

对PCI术后患者进行健康管理的目标是提高其活动耐量，防范危险因素，尽可能地减少术后并发症及不良冠脉事件的发生，实现以较少的医疗经济学代价最大限度地降低心源性猝死率及病死率[8]。

1 PCI术后患者健康管理的主要内容

健康管理包括对个体或群体的健康进行监测、分析、評估，提供健康咨询或指导，对危险因素进行有效干预等内容[9]。健康管理是长期、连续、周而复始的过程，它在收集信息、发现问题、解决问题的过程中实现变被动的治疗疾病为主动的管理健康。莫建励等[10]认为其具有重要的现实意义：引导公众树立正确的健康观念；预防和控制危害健康的危险因素；减少和防范疾病的发生；也是公共卫生经济学发展的需要。

针对PCI术后患者的健康管理主要包括如下具体内容：

1.1 药物治疗与健康宣教

督促患者坚持规律服用冠心病二级预防药物，提高服药依从性。优化的药物治疗包括抗血小板（或抗凝）药物、β-受体阻滞剂、血脂调节药（主要是他汀类）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。

对患者进行健康宣教，包括防控诸多危险因素，倡导健康生活方式，促进健康行为习惯的养成（如戒烟、合理膳食、适量运动、控制体重、调节血脂、控制血压和血糖），以及监测相关药物不良反应和不良心血管事件等。

1.2 心理健康评估与心理干预

“心者，君主之官，神明出焉”。身心密切相关，心理因素可以促进心血管疾病的发生发展[11]，心血管疾病亦容易合并心理疾患。现代“双心医学”理念亦认为，抑郁和自我效能感下降常常是冠心病患者较为突出的两个心理障碍[12-13]。在健康管理中，有必要选择抑郁自评量表（SDS）和一般自我效能量表（GSES）等[14]作为评判标准对PCI术后患者进行心理健康状况评估，进而根据测评结果，综合患者身心病情、心理特点、理解能力、经济状况等进行心理干预，改善不佳的心理状态，促进生理功能的康复。

2 PCI术后患者健康管理的主要手段

对PCI术后患者进行健康管理的实现形式经历了从无到有，从简单到相对完善，从传统到现代化的发展历程。

国外对健康管理的探索起步较早，形式更丰富多样。同时期，我国的医学护理领域一般多采用通信、电话随访、门诊随访、家访等比较简单的方式进行。这些传统的管理手段存在以下几点不足之处：随访方式单一；手工登记易遗漏；随访项目具随意性和主觀性；随访周期不固定；随访资料多为纸质，工作量较大，容易出错[15]。

近年来随着互联网技术的高速发展，互联网方便、快捷、经济、可靠、全面、易用的特点逐步深入人心，在节省医疗资源等方面的优势日益凸显[16]，并渐渐被众多护理管理者所发现[17]。现代化的健康管理手段应运而生，主要包括以下几种形式：

2.1 社区随访体系

赵明中[18]对冠心病PCI术后患者建立主动的社区随访体系，在具体实现过程中，重视加强社区医院与中心医院的联系与合作，取得了较满意的随访效果。王宏锋[19]将经双向转诊回社区的32例PCI术后患者纳入社区慢性病管理范围，并对其实施了有效的社区干预措施。结果提示，此健康管理形式可改善患者的治疗依从性，有效控制冠心病危险因素，从而降低不良心脏事件的发生率。

上述实践均可表明，较为规范的PCI术后患者健康管理，在社区卫生服务过程中，存在着实现的可能性。

2.2 数据库管理应用软件

吴巧元等[20]通过自行设计的数据库管理应用软件，对2003年12月～2005年12月233例冠心病PCI术后患者进行院外随访，初步探索了如何应用数据库对PCI术后患者进行院外随访管理。上述研究发现，利用较为专业的数据库进行健康管理，可使患者的依从性提高15.7%。这提示数据库管理应用软件，确能较好地保证PCI术后患者院外跟踪随访制度化目标的实现。

2.3 慢病随访信息系统

慢病管理模式成功地将医疗服务从科室和医院延伸至家庭与社区。将慢病管理模式引入PCI术后患者的健康管理中，有助于全面掌握患者病情，提供更有针对性的指导。通过慢病管理系统的电子病历平台，可以为每位患者建立独立的健康档案，病情变化情况、理化检查指标等亦可以得到有序、长期地存储，既有益于诊疗方案的确立和调整，又可以为今后的临床和科研提供素材。

戴莉等[21]将120例PCI术后患者纳入慢病管理，探讨慢病管理模式（具体步骤包括建立患者档案，文档管理，定期健康教育，对患者用药、复诊、自我管理情况进行为期12个月的跟踪随访）对PCI术后患者的影响。结果提示，慢病管理模式能够提高PCI术后患者的自我管理意识，有助于良好生活习惯的养成，减少并发症的发生，提高生活质量，减少因相关疾病再入院率，显著提升患者对医护的满意度。陈露等[22]运用信息化手段，建立随访数据库，从院内手术治疗延伸到院外跟踪随访，为PCI术后患者提供长期系统的专业检查、治疗与健康指导等医疗服务。胡鑫等[23]为探讨智能随访系统在冠心病介入治疗术后患者健康管理中的应用价值，选取了老年心内科已完成介入治疗的患者100例（分为对照组50例和智能随访组50例），观察两组服药依从性、冠心病危险因素知晓率。结果显示，随访6个月、1年时，对照组抗血小板类、他汀类药物使用率下降（P < 0.05），而智能随访组无显著性差异（P > 0.05）；随访1年时，智能随访组对冠心病危险因素的知晓率较入院时显著提高（P < 0.01），而对照组无显著性差异（P > 0.05）。

2.4 新型网络平台

手机等移动通信技术的普及，为健康管理各种新形式的尝试提供了极大可能。利用新型网络平台（如微信、QQ群、博客、微博、飞信等大众传媒平台）为PCI术后患者开展延续护理，具有鲜明的时代特色，能有效地避免电话随访存在的高失访、高拒访、沟通内容与沟通效果无法保证等缺点[24]，节省人力、物力成本，适于各级医疗机构[22]。

颜羽等[25]的研究探讨了基于微信平台的延续护理在冠心病介入治疗患者心脏康复管理中的应用效果。结果证实，采用微信平台开展延续护理，可加强对冠心病危险因素的防控效果，其作用优于传统延续护理（P < 0.05）；有助于提高患者的健康知识水平和自我管理能力，降低心脏事件发生率。刘素勤[26]研究人员以QQ、微信群等作为交流工具来开展冠心病PCI术后患者延续性护理工作。结果发现，两组患者焦虑、抑郁情绪评分显著下降，中国心血管病患者生活质量评定问卷各维度得分及其总分显著升高，而观察组变化更为明显，且观察组患者护理满意度（100%）显著高于对照组（86%）。另有诸多研究也表明，基于新型网络平台的延续护理可以有效提高PCI术后患者服药依从性和生活质量[27-30]，改善心功能及预后[31]。

微信等新型网络平台传递信息的形式多样，文字、语音、图片、动画及视频便于患者理解和接受，从而保证了护理干预的准确性和专业性。网络平台的便利性提高了患者的依从性与配合度。微信群中患者之间的交流，有助于患者分享心脏康复的心得、经验及成效，树立康复的信心。患者与护理管理者的实时沟通，可及时解除疑惑，纠正错误认知，提高自查自纠及自我约束的能力[23]，进而保证了健康管理的规范性和有效性。由于老年人大多不会使用智能手机，对其家属实施健康教育能强化健康人群的防病意识，增加有益运动，规避危险因素，尽早防范冠心病，降低发病率[32]。

2.5 互联网+信息化平台

此种管理模式是以电子病例档案的数据应用系統为基础，对PCI术后患者的基本信息、体检信息和随访信息等数据进行收集，根据系统提供的固定模型算法，实现对患者数据的分类、分级、组织与分析，最终为管理者提供区域数据统计分析报表，为患者提供个人健康管理评估报告。建立基于互联网信息技术标准化的综合管理信息平台，以此为模式对患者进行健康管理，依靠平台强大的医生专业知识库和在线互动模块的医生建议，通过门诊或电话随访、家访，短信、QQ群、微信群等多种平台以及医院官网或专业网站等各种途径，实现从平台到客户终端的信息推送，实现患者家庭、社区、综合医院的信息共享。

张玉等[33]选择258例PCI术后患者作为研究对象，以随机双盲法分为管理组（132例）及非管理组（126例），应用互联网+信息化管理平台对管理组患者进行出院后随访管理，非管理组则采用常规随访方式。结果表明，利用互联网+信息化管理平台对PCI术后患者进行跟踪随访管理，能够明显改善患者的远期生活质量及预后。

2.6 网络医疗

网络医疗依托网络医院，能最大限度地满足健康管理所需要的全部要素，在一定程度上使真正意义的健康管理成为可能。

周红霞[34]借助专业医护人员以及大型综合医院强大的技术人才力量的支持，通过网络医疗对PCI术后患者进行个性化健康管理。6个月后，干预组患者在认知、行为、服药依从性等方面较对照组有明显的提高。上述研究还指出，网络医疗健康管理的效果与人群社会学特征（如文化程度、居住地、病程、职业等）密切相关。

3 展望

冠心病PCI术后患者的健康管理工作逐步受到国内外医生的普遍关注。信息技术和网络的应用催生了数据库管理应用软件、慢病随访信息系统、新型网络平台、互联网+信息化平台以及网络医疗等多种现代化的健康管理手段，这为PCI术后患者健康管理工作的顺利开展提供了极大便利。但目前国内较为主流的PCI术后健康管理形式，亦有诸多明显的不足之处：如形式老旧，更新较慢，电子化、信息化、软件化管理系统少；项目单一，集成化、系统化的管理软件少[35]；信息整合能力差，数据导入导出不便，与外界信息交换功能缺失；内容上多注重药物依从性、健康宣教，而心理疏导及人文关怀等欠缺；宣教多以西医内容为主，而中医特色不鲜明，对传统中医理论及技术（如体质辨识、养生食疗、情志调摄、八段锦、五禽戏等）在PCI术后心脏康复中的地位重视程度不够。以网络为支撑的新型健康管理手段的普及对护士的专业素养提出了更高的要求：护士不但要有丰富的专业知识，还需具备心理学、康复运动学、营养学等多方面的综合素质[27]。希望后续的研究能够充分利用信息化工具，以移动客户端和物联网为依托，提供一项基于微媒体的，更为低廉、灵活的移动护理服务，突出中医特色，中西医并重，为PCI术后患者延续护理探索出一种简便、可行、规范、适应时代需求的健康管理模式。

[参考文献]

[1] Boden WE. Mounting evidence for lack of PCI benefit in stable ischemic heart disease：what more will it take to turn the tide of treatment： comment on “initial coronary stent implan-tation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease”[J]. Arch Intern Med，2012，172（4）：319-321.

[2] Boden WE，O'Rourke RA，Teo KK，et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease [J]. N Engl J Med，2007，356（15）：1503-1516.

[3] Hochman JS，Lamas GA，Knatterud GL，et al. Design and methodology of the Occluded Artery Trial （OAT） [J]. Am Heart J，2005，150（4）：627-642.

[4] Hochman JS，Lamas GA，Buller CE，et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction [J]. N Engl J Med，2006，355（23）：2395-2407.

[5] Mark DB，Pan W，Clapp-Channing NE，et al. Quality of life after late invasive therapy for occluded arteries [J]. N Engl J Med，2009，360（8）：774-783.

[6] 赵明中，郝晓慧.冠心病介入术后康复管理[J].中西医结合心血管病杂志：电子版，2016，4（18）：1-3.

[7] 聂绍平，刘晓惠，杜昕，等.冠心病血管重建术后危险因素的控制情况分析[J].中华医学杂志，2006，86（16）：1097-1101.

[8] 胡大一，丁蓉晶.冠心病的二级预防[J].长城心脏快讯，2007，4： 1-3.

[9] 黄建始.什么是健康管理？[J].中国健康教育，2007，23（4）：298-300.

[10] 莫建励，王庆林，向月应，等.基于整体医疗理论的健康管理[J].解放军医院管理杂志，2007，15（4）：276.

[11] Pimple P，Shah AJ，Rooks C，et al. Angina and mental stress-induced myocardial ischemia [J]. J Psychosom Res，2015，78（5）：433-437.

[12] Vural M，Acer M，Akbas B. The scores of Hamilton depression，anxiety，and panic agoraphobia rating scales in patients with acute coronary syndrome [J]. Anadolu Kardiyol Derg，2008，8（1）：43-47.

[13] 李春燕，姜芬，劉柏梅.冠心病患者生活质量与自我效能的相关性研究[J].护理学杂志：综合版，2009，24（6）：36-37.

[14] 黄伶智，李新华，李乐之.经皮冠状动脉介入治疗患者自我管理现状及研究进展[J].中华现代护理杂志，2015， 21（27）：3342-3344.

[15] 王琼，刘晓辉，赵霞，等.随访管理信息系统的设计与实现[J].中国数字医学，2014，9（2）：49-50.

[16] Glasgow RE，Kurz D，King D，et al. Twelve-month out-comes of an Internet -based diabetes self-management support program [J]. Patient Educ Couns，2012，87（1）：81-92.

[17] Mira JJ，Carrillo I，Fernandez C，et al. Design and testing of the safety agenda mobile app for managing health care managers' patient safety responsibilities [J]. JMIR Mhealth Uhealth，2016，4（4）：e131.

[18] 赵明中.冠心病患者介入术后的社区随访[J].中华全科医师杂志，2006，5（9）：527-528.

[19] 王宏锋.PCI术后患者的社区干预[J].医学信息，2014（5）：328-328.

[20] 吴巧元，程晓涛，孔丽娟，等.数据库管理在冠心病介入治疗患者随访中的应用[J].中国实用护理杂志：下旬版，2006，23（8）：16-17.

[21] 戴莉，孙党红.慢病管理模式对PCI术后患者的影响[J].大家健康：学术版，2015，9（23）：129-130.

[22] 陈露，吴红星.PCI术后慢病随访信息系统设计与实现[J].中国数字医学，2015，5（10）：31-33.

[23] 胡鑫，李帼英，舒婧，等.随访系统在冠心病介入患者健康管理中的应用[J].中国康复理论与实践，2013，19（4）：398-400.

[24] 靳园园，许继晗，张小燕，等.信息通讯技术在慢性病管理中的应用进展[J].现代临床护理，2015（4）：76-80.

[25] 颜羽，杨奕，农湫雯，等.基于微信平台的延续护理在冠心病介入治疗患者心脏康复管理中的应用研究[J].临床护理杂志，2017，16（2）：2-4.

[26] 刘素勤.新型网络平台在冠心病PCI术后优质护理体系中的构建及应用效果分析[J].齐鲁护理杂志，2016， 22（6）：28-30.

[27] 余娜.微信平台对中青年PCI术后出院患者服药依从性的影响[J].当代护士，2016（12）：22-23.

[28] 江琳，孙青，张雅丽.基于微信平台的延续护理在冠心病介入术后患者中的应用[J].护理管理杂志，2017，17（2）：140-142.

[29] 轩慧杰，高爱玲，兰芳.流程图联合微信互动在PCI术后健康教育中的临床应用分析[J].河南医学研究，2017， 26（2）：358-359.