构建严重创伤救治体系的中国模式

潘锋

随着机动交通工具使用量的逐年增加，我国道路交通致伤致死率不断升高，交通运输相关危险因素已成为我国主要致病致死因素之一。北京大学人民医院院长、中华医学会创伤学分会前任主任委员、中国创伤救治联盟主席姜保国教授，3月24日在北京举行的“解放军总医院第十一届创伤骨科大会”上向记者介绍了中国交通创伤现状并指出，应急和创伤救治系统不完备使交通事故致伤致残和死亡风险进一步提高，当前我国创伤救治水平远低于发达国家，死亡率及致残率均高于发达国家，因此建立高效、科学、规范的创伤救治体系势在必行。

道路安全形势严峻

姜保国教授首先介绍说，中国是第一人口大国，约占世界总人口的五分之一，公路网总里程接近400万公里。近年来我国机动车保有量快速增长，从1000万辆机动车增长到一亿辆机动车仅用了17年，而美国是47年；从一亿辆机动车增长到2亿辆机动车美国历时28年，而中国却只有6年。2017年全国机动车保有量为2.46亿辆，仅次于美国，但在这些机动车中，一半左右都是农用三轮车或农用四轮车，这些车可能带来很多交通安全问题。

姜保国教授指出，机动车数量的高速增长带来了严峻的道路安全形势并从三个方面影响公众健康。一是如果交通规则、人群安全教育等滞后的话，快速的交通发展将会导致更多的交通事故，交通事故造成个体平均生命年的减少。研究表明，1980年中国开始交通机动化进程，1980年到2003年是我国机动化快速发展阶段，由于越来越多的各式交通工具上路行驶，所造成的交通事故也随之增多。2003年随着中国第一部交通运输法《道路安全交通法》的出台，交通事故虽得到一定控制但依然呈现不断增加的趋势，农村成为交通事故的高发区，农村地区伤亡比例高于城市，主要原因是我国农村道路质量差、道路照明差、老旧车型多、重型机动车多、行驶速度更快、急救系统不完善、安全设备不到位等。在交通事故所致的伤亡中，男性多于女性，农村高于城市；16至45岁是交通事故中绝对死亡人数最多的人群；由于生理功能下降，抵御创伤的能力也下降，60岁及以上人群中交通死亡率最高。来自中国道路损伤万人死亡率统计显示，我国西部虽然人口相对稀疏但死亡比例较高，道路交通创伤救治能力较低，多数地区200公里范围内没有救治机构。交通出行方式的改变和多样化，人力交通方式逐渐被机动方式所取代，是造成行人、摩托车、自行车交通事故伤亡率上升的重要原因；电动车与自行车共用车道，速度更快且无安全防护，增加了交通安全隐患；共享单车等的迅速发展，提高了自行车事故率。2001年到2015年，虽然我国机动车所造成的死亡率有所下降，但是三轮车、自行车和行人交通事故发生率仍较高。

二是交通发展影响和改变了人们的出行整体模式，与运动量降低相关的慢性疾发生增加。交通设施、公共交通普及度、城镇设计、空气污染程度等都会影响到人们对交通方式的选择。一方面城市生活发生了巨大的改变，机动车普及进程的加速，更多的人开始选择主动的交通方式，摒弃步行和自行车而选择机动车。另一方面因运动量减少，影响到了冠心病、中风、高血压、糖尿病等与公众健康密切相关的慢性病的发病率。

三是污染对公众健康产生影响，空气质量的变化与疾病的发生有平行关系。交通运输工具排放的一氧化碳等尾气以及高数值的PM2.5空气污染会造成心血管疾病、呼吸系统疾病以及不良妊娠结局（早产、胎儿畸形）等的不断增加，而一些特殊人群如老年人、婴幼儿、青少年更容易受累。

创伤救治能力不足

姜保国教授说，随着机动车使用量的逐年增加，我国各类创伤的发生率明显增加，且大多数创伤是由于道路交通事故造成的。以严重创伤为例，我国每年因创伤就医人数高达6200万人次，每年因创伤致死人数达七八十万人。据统计，我国每10 000辆机动车死亡人数超过7人，而在发达国家，平均只有1至2人死亡，这也反映出了我国交通创伤紧急救治系统的弱点和能力不足。一项来自8省市11家医院441例严重创伤患者的调查显示，患者急救反应平均时间，即从伤者打电话到急救车到现场的平均时间为24.24分钟，最长150分钟；院前转运平均时间，即从急救车启动到抵达医院的平均时间是45.69分钟，最长181分钟；急诊施救平均时间6.38分钟，最长51分钟；呼叫会诊平均时间17.53分钟，最长54分钟，这些问题是导致交通事故等创伤患者致死率、致残率高的主要原因。

姜保国教授强调说，院前急救是创伤急诊救治的第一个环节，其重要意义在于，及时有效的现场急救可有助維持患者生命，挽救伤员生命，减轻伤情，防止再损伤，为后续抢救赢得时间和条件。这个时间段的救治或发生在事故现场，或发生于患者转运途中，科学、规范、合理、有序的施救对降低创伤的危害具有重要意义。但目前我国在院前急救阶段还存在诸多问题，包括电话咨询时间长，院前急救时间长，转运时间长，转运存在非常大的随机性，现场救治人员缺乏规范化培训，专业性欠佳，现场救治处理不规范等，导致院前救治成功率较低。姜保国教授还解释道，国内各大综合医院对于创伤患者的抢救多是由急诊科医师先接诊、再救治，复杂的情况一般需要专科医师会诊处理，这种机制很容易因为抢救时间过长、救治过程脱节而延误治疗。由于严重创伤患者往往伤情复杂、涉及多学科救治，专科医师接诊过程中经常会缺乏整体救治观念，缺乏对其他专科情况的认识和判断；不同科室的专科医师在处理时也会在救治顺序、手术安排和用药选择等方面存在混乱现象，这些因素都会导致伤员在急诊科抢救时间耽搁和救治效率低下，甚至会因此而丧失最佳手术抢救时机，从而影响救治效果。

在院内救治阶段，同样也存在许多亟待解决的问题，包括现场救治与救治医院缺乏信息联动；分科过细，缺乏应对群发伤及多发伤的专业救治团队；各学科之间缺乏科学的信息联动机制，导致了创伤诊断治疗上的延误；救治现场及院内救治均缺乏规范化流程，紧急救治标准化程序欠缺常常导致院前处理不当以及入院前患者稳定情况欠佳等。此外，交通堵塞、偏远地区急救服务水平低下等问题也都严重限制了交通创伤治疗的成功率。

姜保国教授介绍，2017年3月15日北京大学人民医院在多个学科稳步发展的基础上，紧紧围绕严重创伤救治的目标和任务成立了“北京大学人民医院创伤救治中心”，中心的前身是北京大学交通医学中心，由北京大学人民医院创伤骨科联合北京大学第一医院、人民医院及第三医院的急诊、创伤、神经外科等多科室，公共卫生学院及北京市公安局交通管理局等多个单位参与组成。中国工程院院士王正国教授担任中心名誉主任。创伤救治中心收治患者的标准有严格的界定，必须是严重复合多发伤；涉及2个部位或系统以上，需要多学科救治的患者。即限定于ISS评分大于16分，GCS评分小于12分，TI评分大于10分的多发伤（AIS两个部位以上）患者。也就是说，创伤救治中心的患者，如果不是复合多发伤，会到相应对症的科室救治。只有涉及多个学科的严重多发复合伤，才会被收治到创伤救治中心。创伤救治中心是人民医院创建的第一个学科群模式，是由几位专职人员和若干来自各相关临床学科的创伤救治专家团队成员集合形成的一个“资源共享、优势互补、协作攻关”的学科群。学科群的工作取得了良好的效果。学科群顺应了学科发展的潮流，对提升医院综合实力、推动学科发展以及医师个人能力都有着积极的作用。

规范化救治与国际接轨

在国家管理部门的支持下，姜保国教授领衔的“中国严重创伤救治规范的建立与推广”研究，通过10余年的实践，在探索适合中国国情的创伤规范化救治体系等方面开展了一系列创新性工作，使我国创伤救治水平与国际接轨。

姜保国教授将这一体系称为“一二三工程”。“一”是指“一个区域”。根据地方需求和环境进行项目具体实施，与地方政府合作建立区域创伤救治体系。项目选择在200万人口左右的区域与地方政府签约，使创伤规范化救治成为政府行为。

“二”是指“两个链接”。第一个链接是院前与急诊，即在试点区域建立和加强院前救治与院内救治的链接。院前急救团队将患者信息传输至急诊团队，院前团队与急诊团队实现信息共享。通过将院前评估体系直接安装在救护车上能够起到两个效果，一是现场救护车上的医务人员1分钟内完成患者状况评估，二是点击转诊医院后现场评估内容将被传送到院内急诊电脑平台上，平台会根据患者的损伤情况呼叫院内的救治团队，做好抢救患者的准备。第二个链接是加强急诊与院内各专科团队的联系，急诊团队群呼叫院内专科救治团队并共享患者信息；院内专科救治团队提前准备等待重症患者到达。

“三”是指“三个团队”。在区域内建立和强化院前急救团队、急诊急救团队和组建院内严重创伤专科急救团队。院前急救团队建设与培训包括，院前急救培训，降低院前时间，强化院前院内信息互动等。急诊急救团队建设内容包括院前院内信息互动、数据录入；病情交接，启动预警；生命支持等。严重创伤专科急救团队的建设和培训包含了急诊科、创伤骨科等多个科室。项目组完成了670余万例创伤患者数据采集，建成了目前我国最大数据量的城市院前急救和创伤院内救治数据库。

姜保国教授说，与发达国家不同，中国目前没有独立的创伤救治中心，但大城市有足够的综合性医院，可以根据区域面积，人口分布，急救需求和卫生资源分布情况，在各级医院所在的区域规划闭环式二级创伤救治体系，包括一级创伤救治中心和多个二级创伤救治点的两级救治模式，从而完成生命救治过程。研究人员开创性地提出了建立“以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系”的核心理念，率先在国际上提出在综合医院建立创伤救治团队替代独立的创伤救治中心的新模式，被国际同行认为是发展中国家创伤体系建设的有效模式。

让更多百姓受益

截至2013年年底，“一二三工程”项目成果推广至天津（滨海新区）、西安、柳州等全国15个城市、124个单位，覆盖面积总计约45 万平方公里，辐射人口约7231 万人。在成果推广实施区域内，急救反应平均时间由原来的24.24分钟减少到10.32分钟，节约13.92分钟；呼叫会诊平均时间由过去的17.53分钟减少到0至5分钟，节约时间超过12.53分钟，由原来创伤患者在急诊室等医生变成医生在急诊室等患者；院前转运平均时间由原来的45.69分钟减少到23.48分钟，节约时间22.21分钟。院前院内信息预警联动系统使救治体系各阶段救治时间明显缩短，整体救治平均时间由过去的87.52分钟减少到40.76分钟，同比缩短了53.43%，严重创伤院内死亡率平均下降约40%，创伤的救治效果达到国际先进水平。项目累计规范化诊疗创伤患者75 291余例，其中严重创伤患者15 167例，严重创伤患者的院内平均死亡率从项目开展前的33.82%下降至20.49%，降低比例超过13%，创伤的救治效果达到国际先进水平，带来了极大的社会和经济效益。

北京大学交通医学中心已启动《北京市严重创伤救治体系建设》项目研究，希望通过这一研究建立国家创伤数据库，建立专业化的院前、院内和专科救治团队，建立规范的区域性创伤救治体系，构建严重创伤救治体系的中国模式。

姜保国教授认为，中国交通健康之路的建设涉及政府管理、核心技术改进和医疗救助三个层面。政府管理在制定维护公共健康与交通安全政策选择方面，应加强管理降低道路事故率，加强道路基础设施建设，如道路照明、隔离带、无障碍行人道、安全岛等；开展公共交通安全教育，严禁酒驾、超速；严格交通安全执法，对违法在人行道上停车或行驶者给予严厉处罚；采取有效措施缓解交通堵塞，确保行人、机动车、非机动车分道，保护行人和自行车等非机动车人员的安全，增加公共交通覆蓋率、便捷度和交通补贴，鼓励选用绿色安全交通工具。

在核心技术改进方面，应加强减伤降残的机动车安全技术装备与技术研发，包括安全带、儿童约束装置、电动车头盔防护衣、摩托车护栏设备、汽车防抱死系统等。在前沿技术方面研发酒精锁、自动紧急刹车系统、盲点探测技术和自动驾驶技术新技术等。在制订和出台机动车尾气排放控制新措施方面，制定机动车更严格的排放标准、加强燃油质量和驾照控制、逐步淘汰老旧车型、鼓励使用新能源汽车和巴士、对老旧机动车执行补贴报废和翻新工程等。在城市管理和规划中，要鼓励非机动车出行，减少有害气体排放，缓解交通拥堵，降低交通事故发生率。

姜保国教授说，近年来中国创伤急救，包括战伤及普通创伤在内的院前急救取得了一定的进步，建立了包括院前救治等在内的一系列创伤救治规范，初步形成了院前与院内救治的信息交换及预警联动体系，并在国家管理部门的支持下在全国范围内开展了区域性创伤救治体系建设，以期从创伤救治的全过程提高我国创伤救治的能力和水平。在多个部委的支持下，中国创伤救治联盟启动了“安全中国，百县工程”，目前已覆盖70多个县级城市，今年将完成200县级城市的创伤救治体系建设，让更多百姓受益。

专家简介

姜保国，教授，博士生导师，国家“973”项目首席科学家。现任北京大学人民医院院长、北京大学创伤医学中心主任、中国创伤救治联盟主席、北京大学医学部骨科学系主任。主要研究领域涵盖周围神经损伤与修复、严重创伤规范化救治、关节周围骨折等。主持承担国家“973”项目、国家“863”项目、北京市自然科学基金、北京市科委重大研究专项等多项课题。曾获何梁何利科学技术进步奖、教育部技术发明一等奖、国际顾氏和平奖和保罗·杨森奖等，《中国严重创伤救治规范的建立与推广》获2016年度国家科学技术进步奖二等奖。