基于结构变动度的三甲综合医院2014～2016年住院费用结构评价

冯俊　李英利　徐婷婷

[摘要] 目的 了解大型综合医院住院费用结构变动趋势及特征，为控制住院费用不合理增长提供依据。 方法 收集广西某三甲综合医院2014～2016年的住院患者费用资料，运用结构变动值、结构变动度和结构贡献率等指标进行分析。 结果 2014～2016年，三甲医院住院总费用逐年上升，但增速下降，增幅较小。药品费和卫生材料费占住院总费用比例名列前2位。2014～2016年药品费、检查费、诊察费、床位费、治疗费和护理费的结构变动值呈负向变动；化验费、卫生材料费、手术费和其他费用的结构变动值则呈正向变动。药品费和卫生材料费对住院费用变动贡献较大，2项累积贡献率达47.06%。 结论 药费控制政策措施初见成效，但药占比仍较高，还需加强对药品费的管控。住院费用结构不合理，卫生材料费、化验费等比重较高，而体现医护人员技术劳务价值的手术费、护理费等占比较低，费用结构有待调整与优化。

[关键词] 住院费用；结构变动度；费用控制；大型医院

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0147-04

[Abstract] Objective To analysis the trend and characteristics of hospitalization expenses structure change in a grade Ⅲ level A general hospital， and provide evidence for the unreasonable increase of hospitalization expenses. Methors The hospitalization expenses of patients in a grade Ⅲ level A general hospital from 2014 to 2016 were collected by analyzing the structure changes value， degree of structure variation and structure contribution rate. Results The total hospitalization expenses of the top three hospitals increased year by year from 2014 to 2016， but the growth rate decreased. The proportion of medical expenses and medical materials expenses accounted for the total hospitalization expenses of top 2. The value of negative changes in structure of 2014-2016 medicine fees， examination fees， examination fees， bed charges， treatment fees and nursing； value positive changes in the structure of health laboratory fees， material fee， operation fee and other expenses. The cost of medicine and medical materials contribute greatly to the change of hospitalization expenses. The cumulative contribution rate of these 2 items was 47.06%. Conclusion Expenses control policies for medicine has achieved initial success， but the proportion of medicine expenses is still high which still need to strengthen the medicine expenses control. The structure of hospitalization expenses is unreasonable. The proportion of medical materials and laboratory fees are high. However， the cost of operation and nursing care which reflects the technical labor value of medical staff is relatively low. Expenses structure needs to be adjusted and optimized.

[Key words] Hospitalization expenses； Structural variability degree； Expenses control； General hospital

新一輪医药卫生体制改革实施以来，医院次均费用上涨幅度得到一定控制，但总体上看，医疗费用不合理增长问题仍然存在[1]。2015年原国家卫生计生委等4部委印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号），提出将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务。在大型公立医院医疗费用构成中，住院费用所占比例较大，因此控制住院费用对控制医院医疗费用过快增长具有重要意义[2]。结构变动度是一种综合分析费用内部构成特征及其结构变动趋势的动态数据处理方法，已有多项研究表明，该分析方法能对住院医疗费用的结构变动情况进行有效的分析[3-4]。本研究应用结构变动度方法对广西某三级甲等综合医院（以下简称“三甲医院”）2014～2016年住院费用进行分析，评价住院费用结构变动趋势及特征，从而为大型综合医院的住院费用合理控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2014～2016年广西某三甲医院HIS内住院病案首页信息，将住院费用归类为药品费、检查费、化验费、卫生材料费、诊察费、床位费、治疗费、手术费、护理费和其他费用等10项指标。

1.2 方法

采用结构变动度来分析三甲医院住院费用结构变动情况。该方法通过结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等3项指标进行分析[3-4]。

结构变动值（value of structure variation，VSV）计算公式：VSV =Xi1-Xi0（i为费用项目序列号，0为期初，1为期末），其中Xi0表示期初第i项费用占总费用构成比（%），Xi1表示期末第i 项费用占总费用构成比（%），反映各费用项目构成比的变动程度和方向。当VSV>0，正向变动，表示某费用项目构成比增加；反之为负向变动，表示构成比减少。

结构变动度（degree of structure variation，DSV）计算公式：DSV =Σ|Xi1-Xi0|，反映费用项目在该时期综合变动情况。其值在0%～100%之间变动，值越大表示该时期内结构变动程度越大。

结构变动贡献率为各费用项目VSV的绝对值在DSV中所占的比重，反映各费用项目构成比变化对总费用结构变动的影响大小。计算公式：结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

2 结果

2.1 住院人均费用及其构成

三甲医院住院总费用逐年上升，但增速下降，增幅较小。2015年增长率为3.64%，2016年增长率为1.90%，2014～2016年的年均增长率为2.77%。2014～2016年，床位费、治疗费和护理费的年均增长率为负值；药品费、检查费、化验费、卫生材料费、诊察费、手术费和其他费用的年均增长率为正值，其他费用的增长幅度较大。见表1。2014～2016年，各项费用占比名列前4位均分别为药品费、卫生材料费、检查费和化验费。药品费和卫生材料费占住院总费用比例较大，2016年，药品费和卫生材料费占比合计达56.79%。见表2。

2.2 住院费用结构变动值及变动度

2014～2016年三甲医院住院费用总结构变动度为6.83%，年均变动度为3.42%。2014～2016年，药品费、卫生材料费、其他费用、治疗费和化验费的结构变动值绝对值较大，说明其对住院费用变动影响较大。2014～2016年药品费、检查费、诊察费、床位费、治疗费和护理费的结构变动值呈负向变动，说明其在住院费用中所占的比例呈下降趋势；化验费、卫生材料费、手术费和其他费用的结构变动值则呈正向变动，说明其在住院费用中所占的比例呈上升趋势。见表3。

2.3 各项费用对住院费用结构变动的贡献率

2014～2016年对住院费用结构变动贡献前5位项目依次为药品费（25.59%）、卫生材料费（21.47%）、其他费用（16.98%）、治疗费（13.92%）和化验费（10.74%），5项累积贡献率达88.70%。各项目在不同区间对住院费用结构变动贡献不尽相同。2014～2015年对住院费用结构变动贡献前5位项目依次为卫生材料费（21.00%）、其他费用（19.76%）、药品费（18.17%）、检查费（16.02%）和治疗费（12.53%），5项累积贡献率为87.48%；2015～2016年对住院费用结构变动贡献前5位项目依次为药品费（28.00%）、卫生材料费（15.99%）、检查费（12.76%）、化验费（12.63%）和治疗费（11.80%），5项累积贡献率为81.18%。见表4。

3 讨论

本调查显示，2014～2016年，药品费、卫生材料费、其他费用、治疗费和化验费的结构变动值绝对值较大；药品费、卫生材料费、其他费用、治疗费和化验费对住院费用变动贡献较大，5项累积贡献率达88.70%。由此说明，药品费、卫生材料费、其他费用、治疗费和化验费是三甲医院2014～2016年住院费用结构变动的主要影响因素。

本调查发现，三甲医院住院总费用逐年上升，但增速下降，增幅较小；药品费2016年出现负增长，药占比也呈现下降趋势。这表明医院采取的控费措施取得了良好的效果。但是，药费占比仍较高，2016年仍达到33.74%，与国家卫计委等4部委《控费意见》要求的药占比控制在30%以下的目标还有一定的差距。因此，仍需进一步加大政策实施力度控制药费。本研究显示，2014～2016年三甲医院药占比均排列首位，因此药品费依然是控费的首选目标。要进一步降低药占比，必须继续深化医药改革，控制药品价格，取消药品加成，加强对药品价格的监管，同时还应加强对药品处方、用药水平的监管，使用药更加合理化[5]。在开展药品零差率政策的同时，还应通过提高医疗服务技术项目价格水平提升医疗服务收入，以及适当加大财政支持力度等措施，从而完善公立医院补偿机制[6]。

本调查显示，三甲医院住院人均费用仍逐年增长，2016年住院人均费用增长率比2015年增加了1.90个百分点。由此可见，药占比下降并未真正降低住院患者的医药费用。究其原因，可能是医院为降低药占比而增加了化验、检查、卫生材料等费用，故虽然药占比降低了，但住院费用整体水平仍呈现上升趋势[7]。因此，對住院费用管控不能单纯追求药占比的下降，应在总量控制的基础上加强费用结构调整与优化[8]。

2014～2016年三甲医院住院卫生材料费逐年增加，占比仅次于药品费占比，位居第二位；2014～2016年结构变动值呈现正向变动，对住院费用变动贡献率也位居第二。这提示卫生材料费是造成住院费用增长的主要因素之一，也反映医院可能存在过度使用卫生材料问题[6]。卫生材料费占比高的可能原因，一是医疗技术不断发展，临床需要新型的卫生材料，医院级别越高、规模越大，卫生材料消耗的量越大[4-5]；二是在国家破除“以药养医”的改革背景下，由于医院内在逐利机制尚未完全破解，医院和医师的逐利性行为所致[5]。对过度使用卫生材料来弥补医疗收入的现象，相关部门要将卫生材料的使用管理情况纳入考核指标体系，加强使用环节和医师行为的监管[5-6]。

2014～2016年三甲医院住院化验费逐年增加，年均增长率（6.44%）是总费用的2.32倍（2.77%）、药费的30.67倍（0.21%）。化验费占比排列在药品费和卫生材料费之后，变动值呈现正向变动，对费用结构变动贡献率较大。这提示化验费成为阻碍住院费用下降的重要影响因素。这主要原因是在药品收入大幅下降和补贴不到位的前提下，医院通过化验弥补药品收入下降对医院带来的影响[9]。因此在破除公立医院逐利机制方面，既要继续破除以药养医，也要破除以化验养医的问题[10]。

一般认为，治疗费、手术费和护理费等在一定程度上是医务人员技术劳动价值的具体体现[11]。本次调查发现，2014～2016年，治疗费逐年下降，呈现负增长，占住院总费用比例也出现逐年下降。手术费呈现增长趋势，占比逐年上升，但其在住院费用中比重较低，结构变动贡献率较小。护理费逐年下降，呈现负增长，占住院总费用比例较低并逐年下降，结构变动贡献率小。由此可见，三甲医院医务人员的技术劳动价值在一定程度上尚未得到充分体现。这一方面可能会刺激医务人员寻找其他的利益增长点，不利于医疗费用的控制；另一方面，医务人员的工作积极性会受到影响，影响医疗队伍的稳定性[12]。医疗服务价格调整作为引发费用结构变动的主要因素，对优化医疗费用结构具有一定的调节作用[8]。因此相关部门需合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，完善对医务人员的激励机制，加快建立起符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，提高医务人员工作积极性[1，13]。

本次调查还发现，在医院住院费用结构变动中，其他费用（主要包括输血费、膳食费等）的结构变动值较大，其对住院费用结构变动的贡献率也较高。这可能与其他费用在住院总费用中所占的比重较低有关，微小的改变可能会导致其所占比大幅度变动。

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（收稿日期：2017-12-22 本文编辑：苏 畅）