多排螺旋CT冠状动脉成像在左主干病变诊断中的应用

郭震　赵彬　袁永刚

[摘要] 目的 通过多排螺旋CT（MSCT）冠状动脉血管成像（MSCTA）与冠状动脉造影（CAG）在诊断左主干（LMCA）病变方面的对比研究，探讨MSCTA在LMCA斑块定性分析的价值。 方法 选择2012年10月～2015年1月就诊于沧州市中心医院的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者359例，MSCTA、CAG检查在患者入院1周内完成。将LMCA病变按部位分为近端病变、中段病变、末端病变，以CAG结果为金标准，比较MSCTA在诊断LMCA近端病变、中段病变、末端病变灵敏度、特异性以及与CAG的一致性，同时对LMCA斑块定量和定性分析。 结果 以CAG检查为金标准，MSCT和CAG诊断左主干近端和中段病变结果相同，差异无统计学意义（P > 0.05）。MSCT诊断左主干末端病变灵敏度为91.2%，特异性为99.4%，漏诊率为6.1%，Kappa值0.917（P > 0.05）。 结论 MSCTA对LMCA病变诊断准确性高，同时可对LMCA斑块定量和定性分析。左主干近端病变和左主干中段病变的诊断结果与CAG检查相同；MSCTA诊断LMCA近端病变的准确性高于远端病变。

[关键词] 多排螺旋CT冠状动脉血管成像；冠状动脉左主干病变；冠状动脉造影；对比研究

[中图分类号] R541.4、R814.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（a）-0109-04

[Abstract] Objective To compare the values of multislice spiral computed tomography angiography （MSCTA） and CAG in diagnosis of left main coronary artery （LMCA） lesion， and the value of MSCTA in the qualitative analysis of LMCA plaques. Methods A total of 359 patients examined with MSCTA and CAG in Cangzhou Central Hospital from October 2012 to January 2015 were selected as research objects. The LMCA lesion was divided into： the proximal part， the middle part， and the distal part. Then the sensibility， specificity and consistency in diagnosis of LMCA lesion using MSCT were compared， with CAG as the gold standard. Results Through the comparison， the results were similar in the diagnosis of the proximal， the middle part between MSCTA and CAG， without statistically significant difference （P > 0.05）. The sensitivity， specificity， false negative rate for diagnosis in the distal part were 91.2%， 99.4%， and 6.1%， Kappa index was 0.917 （P > 0.05）. Conclusion MSCTA has high accuracy in diagnosis of LMCA lesion and it can be used for qualitative analysis of LMCA plaques.The results are similar in the diagnosis of the proximal and middle part. The accuracy of MSCT in the diagnosis of proximal LMCA lesions is higher than that of the distal lesions.

[Key words] Multislice computed tomography angiography； Left main coronary artery； Coronary angiography； Comparative studies

左主干病變（left main coronary artery，LMCA）患者并发恶性心律失常、心源性休克、心源性猝死的风险高，因此早期无创方法诊断LMCA显得尤为重要。虽然冠状动脉造影（CAG）为冠心病诊断金标准[1]，但是在诊断LMCA时存在局限性，尤其对LMCA早期病变诊断能力偏低，同时在诊断斑块的性质存在劣势。MSCT在LMCA检查中具有很好的价值，同时能够直接观察LMCA血管壁内的斑块性质，没有有创检查的多种并发症[2]；检查具有无创、成像清晰、安全，能发现早期CAG检查不能发现的冠状动脉硬化和小斑块病变；本研究以CAG检查为金标准，评价MSCTA在LMCA病变诊断中的诊断价值，总结MSCT诊断LMCA的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月～2015年1月就诊于沧州市中心医院心血管内科的359例冠心病患者，其中男210例，女149例；年龄38～78岁，平均（60.7±11.8）岁。早发心血管家族史者113例，合并糖尿病者101例，心绞痛发作史者320例，合并高血压者273例，既往心肌梗死病史者21例。所有患者均于入院1周内先后行MSCTA、CAG检查。入选标准：①临床诊断为冠心病的患者，包括稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛。排除标准：①快速性心律失常，如心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速；慢性心律失常，如病态窦房结综合征。②严重左心功能不全（射血分数<30%）。③急慢性肾功能不全（血肌酐>120 μmol/L）。④碘造影剂过敏。

1.2 方法

患者在MSCTA前签署知情告知同意书。检查设备为日本东芝320排动态容积CT。采用回顾性ECG门控技术重建对MSCTA图像进行处理。MSCT冠状动脉图像处理分析：患者行MSCTA检查前半小时至1 h口服美托洛尔，心室率控制在60次/min以下，图像结果随机由两位有经验放射科医师进行数据分析。

1.3 观察指标及检测方法

首先判断LMCA是否存在斑块，参照管腔取LMCA病变10 mm内管腔最光滑的血管。测量斑块长度、斑块负荷、最小管腔面积（MLA）等参数。钙化斑块分类，<3 mm点状钙化，长度≥3 mm条状钙化。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异性=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%，漏诊率=1-假阴性/（真阳性+假阴性）×100%；观察一致率（Po）=（真阳性+真阴性）/总例数×100%，机遇一致率（Pe）=[（真阳性+假阴性）×（真阳性+假阳性）/总例数+（假阳性+假阴性）（假阳性+真阴性）/总例数]/总例数×100%，Kappa值=（Po-Pe）/（1-Pe）×100%，Kappa值大于0.6表示一致性相当可靠。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LMCA行CAG结果

359例患者LMCA平均长度（4.9±3.1）mm。共有35例患者LM存在斑块，局限性病变者16例，19例为弥漫病变。局限性病变中，近端的斑块4例，中段的斑块3例，末端的斑块9例。左主干MLA为（2.3±5.0）mm2。35例斑块中，13例为钙化斑块，其中5例（38.5%）为全程钙化斑块，2例（15.4%）为左主干近端的钙化斑块，2例（15.4%）为中段钙化，4例（30.8%）为末端钙化。按钙化长度分类，8例（22.9%）点状钙化，5例条状钙化。

2.2 LMCA行MSCTA结果

所有接受MSCT检查患者，359例LM图像等级均为4级。LM存在斑块共33例，其中弥漫病变17例，16例局限性病变，包括4例斑块局限于LM近端，3例局限于LM中段，9例位于LM末端，测量左主干MLA：（2.5±4.6）mm2。

33例斑块中，17例为钙化斑块，其中8例（47.1%）为全程钙化斑块，9例（52.9%）局限性斑块，其中左主干近端钙化斑块2例（11.8%），中段3例（17.6%），末端4例（23.6%）。按钙化长度分类，9例（52.9%）点状钙化，8例（47.1%）条状钙化。

2.3 MSCTA对左主干病变的诊断效能

在359例患者中，MSCT诊断为正常的左主干326例（90.8%），其中有3处病变遗漏，其中1例为左主干末端病变，2例为弥漫性病变。MSCT诊断左主干病变33例（9.2%），1例CAG检查无斑块，为左主干末端轻度病变1例，见表1。分析数据得出，以CAG为金标准，MSCT诊断左主干全段病变的敏感性为91.4%，漏诊率为8.6%，阳性预测值为93.9%，特异性为99.7%。MSCTA和CAG诊断左主干近端和中段病变结果相同，无差异，诊断左主干末端病变的敏感性为88.9%，阳性预测值为88.9%，阴性预测值为99.7%，特异性为99.7%，漏诊率为11.1%，Kappa值：0.88。

2.5 MSCT诊断左主干钙化病变结果分析

CAG检查和MSCT检查比较，两组检查结果斑块分布情况差异无统计学意义（P > 0.05）。两组对弥漫性斑块和局限性斑块诊断结果差异无统计学意义（P > 0.05）。两种诊断方法，CAG检查诊断出钙化斑块13例，而MSCT检查诊断出17例，见表2。MSCTA对CAG诊断的钙化斑块均能够诊断，无一例漏诊，CAG检查未发现钙化病变4例，其中1例弥漫钙化病变，1例为左主干中段钙化斑块，2例末端钙化斑块；MSCT发现钙化病变多于CAG检查。

3 讨论

医学技术不断提高的今天，人们对生活质量的提高有了更高的要求，医疗临床疾病诊断更趋向于无创、安全、高效、经济等方面，科技的发展，MSCTA对冠状动脉狭窄病变的确诊率与DSA相近，临床诊断效果肯定，可以准确直观地显示冠脉影像，具有很高的临床诊断价值[3]。虽然冠状动脉造影作为临床诊断冠心病的金标准，但是冠状动脉造影只对狭窄血管进行解剖性评价，不能对病变处进行功能性评价[4]。MSCTA可以发现早期CAG檢查漏诊的冠状动脉硬化病变和不稳定斑块病变，对冠状动脉早起病变提高重视，发现早期不稳定斑块，早期干预治疗，使更多的人群受益，提高患者生活的质量，延长患者寿命，减少医学资源浪费。近期研究发现，冠状动脉多层螺旋CT血管造影联合心肌灌注和心肌功能分析，可判断功能相关的血管病变，可以为临床治疗提供客观依据[5]。本研究目的为以CAG检查为金标准，评价MSCTA在诊断LMCA病变诊断中的应用价值。

3.1 MSCT在LMCA病变诊断中的意义

MSCTA作为检查冠状动脉病变无创性技术，诊断冠状动脉的敏感度高，还可以观察管腔病变情况，既往研究报道，左主干和前降支近段、中段诊断符合率明显高于回旋支和右冠状动脉。MSCTA与CAG对比诊断冠状动脉狭窄程度灵敏度为95.45%、特异度为96.15%、假阳性率为3.85%、阳性预测值为93.33%、阴性预测值为97.40%[6]。MSCTA检测不同程度、不同节段冠脉病变存在差异，LMCA和LAD病变诊断符合率要高于LCX病变、RCA病变[7]，MSCTA对冠状动脉血管成像质量高。当LMCA走行迂曲、管腔长度短、存在弥漫病变时，CAG检查易漏诊斑块，或者低估管腔狭窄程度。文献报道，MSCT检测斑块的灵敏度、特异性分别为95.8%、85.2%，MSCT在冠状动脉粥样硬化斑块定性、定量分析评价中有较高价值[8]。Sano等[9]研究，同时行CAG和IVUS检查的115例患者中，IVUS诊断44.3%患者的左主干存在显著狭窄，而CAG发现13%的患者LM存在显著狭窄。大约31.3%的LMCA被漏诊。与IVUS比较，CAG不能精确诊断冠心病左主干病变，指导左主干病变PCI治疗的准确性也有限[10]。同时，沈怡等[11]研究发现，以IUVS为金标准，MSCTA检查诊断LMCA的敏感度为93.1%、阴性预测值为7.2%，均明显高于CAG检查，提示在左主干病变诊断影像学检查中，CTA检查略优于CAG检查，MSCTA与IVUS检查相关性更好。

MSCT诊断不同血管段准确性也存在一定差异，与不同段血管管腔形态、活动度、血流动力学特征、心脏收缩等因素有关[12-13]，LMCA位于主动脉根部，管腔相对较粗，其活动幅度小，诊断准确率高于LCX、RCA[14]。国内外相关文献报道，MSCT在冠状动脉多个节段中，LMCA显像质量最清晰，成像质量最高[15]。Stein等[16]研究，冠状动脉CTA对严重左主干冠状动脉疾病诊断敏感度为100%，特异性为99%，LAD敏感度为93%，特异性为95%，LCA敏感度为88%，特异度为95%，右冠脉敏感度为90%，特异度为96%。同样得出MSCT诊断LMCA病变符合率高于LCX、RCA病变。

3.2 MSCTA对冠状动脉粥样硬化斑块诊断分析

Sano等[9]研究发现，IVUS方法诊断的LMCA，CAG检查仅发现13%LMCA直径狭窄>50%病变，漏诊近半数LMCA。文献报道，CAG检查正常及病变性质不确定的LMCA中，34% IVUS检查诊断存在动脉粥样硬化斑块，而MSCTA检查与IVUS检查诊断的相关性更好[18]。

MSCTA对诊断冠状动脉钙化病变的敏感度高于CAG检查[13]，本研究359例患者中，CAG检查发现非钙化斑块13例，而MSCTA检查发现17例，CAG检查钙化斑块，MSCT检查均存在钙化病变，无一例漏诊，CAG检查未发现钙化病变4例，其中1例弥漫钙化病变，1例为左主干中段钙化斑块，2例末端钙化斑块；MSCT发现钙化病变明显多于CAG检查。

MSCTA检查，可清晰显示LM管腔，分析斑块性质，相对于LAD、LCA、RCA可更清晰显示管腔狭窄程度[19]，在诊断LMCA的灵敏度和特异性更高[20]。无创性检查MSCTA在LMCA诊断具有独特优势，其临床结果与CAG检查一致，同时可对冠状动脉斑块定性分析，发现早期病变，临床获益大，应得到推广。

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（收稿日期：2018-02-11 本文编辑：任 念）