解剖锁定钢板内固定结合植骨与不植骨治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的效果比较

朱康　马明　鲍启忠

【摘要】 目的：比較Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者应用解剖锁定钢板内固定结合植骨与不植骨治疗的临床效果。方法：回顾性分析2013年3月-2016年6月于本院骨科诊治57例Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者的临床资料，按照不同手术方式分为对照组（28例）与植骨组（29例）。对照组行单纯切开解剖锁定钢板固定，植骨组行切开复位、解剖锁定钢板固定并取髂骨植骨治疗。比较对照组和植骨组手术前后各项指标，以及术后6个月和1年的随访情况。结果：植骨组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（t=10.500，P<0.01）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（t=0.371，P=0.712）。两组手术前后B?hler角、Gissane角及跟骨宽度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；但术后两组的B?hler角、Gissane角及跟骨宽度比较，差异均无统计学意义（t=0.150、0.849、0.706，P>0.05）。植骨组优良率为89.66%，与对照组的89.29%比较，差异无统计学意义（字2=0.002，P=0.964）。植骨组有6例明显取骨区不适，对照组因未取骨无不适，比较差异有统计学意义（字2=6.475，P=0.011）。植骨组全负重时间明显短于对照组（t=5.700，P<0.001）。两组术后1年感染率比较，差异无统计学意义（字2=0.316，P=0.574）。结论：经解剖锁定钢板固定结合植骨或不植骨治疗的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者预后均良好，但不植骨的手术时间较短，无取骨后不适，因此单纯使用解剖锁定钢板固定治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折更有优势。

【关键词】 跟骨骨折； 解剖锁定钢板； 植骨

Comparison of the Effects of Anatomically Locked Plate Internal Fixation Combined with Bone Graft and Non-graft for Sanders Ⅲ and Ⅳ Calcaneal Fractures/ZHU Kang，MA Ming，BAO Qizhong.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：024-028

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of anatomical plate fixation whether ilium grafting in the treatment of Sanders Ⅲ，Ⅳ type calcaneus fracture.Method：The clinical data of 57 cases of Sander type Ⅲ，Ⅳ calcaneal fracture treated in orthopedics department of our hospital from March 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed，they were divided into control group（28 cases）and bone graft group（29 cases）according to different operation methods.The control group was treat with anatomical plate fixation，the bone graft group was treated with anatomical plate fixation and ilium grafting.The indices at pre-operation，post-operation，and 1 year after operation were compared between the two groups.Result：The operation time in the bone graft group was longer than that in the control group（t=10.500，P<0.01）.There was no statistically significant in fracture healing time between the two groups（t=0.371，P=0.712）.Before and after operation，the Bhler angle of Gissane and the width of calcaneus were significantly different between the two groups（P<0.05）；however，there was no significant difference in Bhler angle and calcaneal width between the two groups after operation（t=0.150，0.849，0.706，P>0.05）.The excellent rate of bone graft group was 89.66%，compared with 89.29% in the control group，there was no significant difference（字2=0.002，P=0.964）.In the bone graft group，6 cases had obvious discomfort in the bone extraction area，while in the control group there was no discomfort due to no bone extraction，the difference was statistically significant（字2=6.475，P=0.011）.The time of weight loading in the bone graft group was shorter than that in the control group（t=5.700，P<0.001）.There was no statistically significant in infection rate 1 year after operation in the two groups（字2=0.316，P=0.574）.Conclusion：The prognosis of patients with Sanders Ⅲ and Ⅳ calcaneal fractures treated by anatomic locking plate fixation combined with or without bone graft was good，but the operation time without bone graft was shorter and there is no discomfort after bone extraction.Therefore，only anatomic locking plate fixation is used to treat Sanders Ⅲ and Ⅳ calcaneal fracture is more advantageous.

【Key words】 Calcaneus fracture； Anatomical locking plate； Bone graft

First-authors address：Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.006

跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，约占全部跗骨骨折的60%，多为高处跌落足跟着地所致。切开复位内固定是治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的首选方法[1-2]。大多数的跟骨骨折常伴随一定程度的骨缺损，需对患者进行植骨手术加以修复。本研究回顾性分析了2013年3月-2016年6月于本院骨科诊治的57例Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月-2016年6月于本院骨科诊治的Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者57例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）均为单侧闭合性骨折；（2）均符合跟骨骨折的诊断标准；（3）均有手术适应证；（4）均能够耐受治疗；（5）均签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重肝肾疾病；（2）合并严重心脑血管疾病；（3）合并心理障碍；（4）有精神疾病史；（5）妊娠、哺乳期妇女。按照不同手术方式分为对照组（28例）与植骨组（29例），患者均采用钛合金跟骨解剖锁定钢板。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者入院后均给予患肢抬高、消肿治疗，均摄跟骨侧位、轴位X线片和CT扫描，待局部肿胀消退、术区皮肤出现皱褶、皮损痊愈后行手术治疗。

1.2.2 手术方法 （1）植骨组行切开复位、解剖锁定钢板固定并取髂骨植骨治疗，采用腰麻，单侧损伤取健侧卧位，麻醉满意后消毒铺巾，并上气囊止血带。行跟骨外侧L形切口，切口起自跟腱前1 cm、外踝上2～3 cm，纵行部分于跟腱与腓骨长短肌腱之间平行，于足背足底皮肤移行处横行，转折部分以弧形过渡。锐性切开皮肤及皮下组织，锐性剥离软组织瓣，向近端掀开，显露跟距关节。应用3枚?2.0 mm克氏针打入距骨、外踝和骰骨。辨别跟骨外侧壁骨块，塌陷的跟骨关节面插入骨膜剥离器后向上、前、后撬拨，直至关节面恢复正常解剖位置，并将向内挤压外侧壁复位，恢复跟骨的长度、宽度和高度及跟骨B?hler角和Gissane角。骨折復位固定后，取髂骨制备成直径4 mm左右的松质骨颗粒，骨缺损部位先用松质骨颗粒填塞，后镶嵌皮质骨骨块于骨折端，恢复跟骨的解剖结构。在跟骨结节处穿入1枚?2.5 mm克氏针行骨牵引。术中C臂机透视下见跟骨形态及力线复位满意后，将钛合金解剖锁定钢板适度塑形后穿过腓骨长短肌下方紧贴跟骨外侧壁放置，用螺钉将后关节面固定在载距突上或内侧壁上。去除临时固定的克氏针，检查骨折固定的稳定性。置Brainibad真空负压引流管，全层褥式和简单缝合间隔进行，加压包扎切口处。（2）对照组行单纯切开复位解剖锁定钢板固定，复位方法同植骨组，内固定采用跟骨钛合金解剖锁定钢板，固定方法及处理同植骨组。

1.2.3 术后处理 两组患者均行相同的术后处理。保持引流管通畅及负压状态，24～48 h后拔除引流条，2周内抬高患肢，消肿止痛预防感染，换药观察切口愈合情况。鼓励患者尽早行足趾活动及下肢肌力锻炼。3个月内禁止负重活动，术后3～5个月摄X线片，决定部分负重及完全负重训练。

1.3 观察指标与评价标准 对所有患者随访1年，记录患者的手术时间及骨折愈合时间、B?hler角、Gissane角及跟骨宽度变化。参照Maryland足部评分系统[3]。差：评分<50分，术后感染，有骨缺损，关节僵直；可：评分50～74分，跟骨畸形复杂，足底损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行；良：评分75～89分，行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作；优：评分90～100分，无疼痛，行走正常，恢复原来工作。优良=优+良 。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术时间、骨折愈合时间比较 植骨组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（t=10.500，P<0.001）。两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（t=0.371，P=0.712），见表2。两组术后6个月均未出现关节面塌陷。

2.3 两组术后1年跟骨骨形态及力线复位比较 两组手术前后B?hler角、Gissane角及跟骨宽度方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后两组的B?hler角、Gissane角及跟骨宽度方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。典型病例见图1、2。

2.4 两组术后1年Maryland足部评分比较 植骨组优良率为89.66%，与对照组89.29%比较，差异无统计学意义（字2=0.002，P=0.964）。植骨组有6例明显取骨区不适，对照组因未取骨无不适，比较差异有统计学意义（字2=6.475，P=0.011），见表4。

2.5 两组全负重时间及感染情况比较 植骨组全负重时间明显短于对照组（P<0.001）。两组术后1年感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

跟骨骨折多为高能量损伤所致，关节内骨折按后关节面冠状位及轴位CT分为Sanders四型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型均需手术治疗[4]。对于Sanders Ⅲ、Ⅳ型患者，当跟骨骨折损伤累及跟距关节，引起跟距关节面的塌陷、骨质缺损时，容易引发距下创伤性关节炎等并发症，影响行走甚至出现跛行[5-6]。以往临床上多采用闭合撬拨复位和手法复位等非手术治疗，但往往达不到解剖复位及维持效果不佳，因此适用于位移较小的跟骨骨折[7-8]。而目前对于移位较大或粉碎性的骨折多采用手术治疗，于直视条件下调整跟骨关节面的平整度和高度，在C臂机的透视下恢复B?hler角、Gissane角以及跟骨的长宽高等几何参数。对于Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，手术治疗的效果明显优于保守治疗[9-10]。

大多数Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折复位后，伴有明显骨质缺损，以往一般取自体髂骨填充骨缺损形成的空腔，以防止血肿形成，降低感染率，但同时也增加了取髂骨的手术创伤和并发症[11]。跟骨骨折的内固定方法通常采用“三点固定原则”，主要利用螺钉提供钢板和骨骼的压力进行固定。但对于Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨的粉碎性骨折而言，微小的骨缺损、骨压缩即可导致固定不牢，造成关节面的缩窄，无法维持跟骨外形[12-13]。由于解剖锁定钢板和跟骨的形态高度相似，其锁定板与钉之间具有成角稳定性，能有效地立体固定为一体，具有内支架功能，可以持续性地抬起并支撑复位后的关节面，尤其是在骨质疏松及骨缺损的条件下，固定骨折块以防止分离，其支撑能力明显优于普通钢板[14]。同时，其内支架功能可以有效支撑跟骨复位的状态，即使术中不进行植骨填充，也能保证粉碎性骨折复位后的形态维持。另外，跟骨锁定钢板可塑性较好，可根据跟骨的解剖特点塑形后紧附于跟骨，进一步加强粉碎性骨折后的跟骨形态维持力度，术后无需进行石膏外固定[15]。

对照组患者均未采用植骨治疗。在术中发现，在固定载距突后，跟骨宽度恢复，蛋壳样改变基本消失，固定相对稳定，留给可植骨的空间很少。结合X线片，跟骨应力部位的骨小梁呈柱状形态而应力少的部位的骨小梁呈稀疏状态，骨小梁稀疏的部位好發骨缺损，故植骨以提供支架的作用有限。另外由于植入的骨块不稳定，常易发生并发症，更增加患者的经济负担。由于2周时骨折区已有明显的组织粘连，无外力的情况下骨折片移位很少发生，加上松质骨愈合较快，故对照组患者均未给予植骨，但术后管理一定要严格，术后8～10周不能负重。

对于Sander Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，恢复跟骨关节面的平整和跟骨形态是手术治疗主要目的，而单纯使用解剖锁定钢板固定能够达到维持跟骨复位的状态，并可进行早期不负重锻炼。相关研究显示，跟骨骨折术中进行植骨手术并不影响骨折愈合及早期负重行走的时间[16]。本研究结果显示，植骨组患者全负重时间明显短于对照组（P<0.05）。与植骨组比较，单纯的通过解剖锁定钢板固定治疗的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者预后良好，且手术时间短，不良反应轻。与文献[17-20]的研究结果一致。

综上所述，经解剖锁定钢板固定结合植骨或不植骨治疗的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者预后均良好，但不植骨的手术时间较短，无取骨后不适，因此单纯使用解剖锁定钢板固定治疗Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折更有优势。

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（收稿日期：2018-03-20） （本文編辑：张帅）