鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的疗效观察

徐春来　邹恒英

【摘要】 目的：探讨分析鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的效果。方法：选取本院耳鼻喉科2015年1月-2017年6月收治的68例上颌窦良性病变患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各34例。观察组给予鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗，对照组给予鼻内镜中鼻道联合上颌窦根治术入路治疗。比较两组患者手术指标、临床疗效、并发症发生率和复发率。结果：观察组上颌窦囊肿、鼻内翻性乳头状瘤的手术时间、住院时间均短于對照组，术中出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变，在手术过程中可充分暴露视野，缩短手术时间、减少术中出血，提高临床疗效，降低术后并发症，促进患者恢复，值得推广。

【关键词】 鼻内窥镜； 泪前隐窝入路； 上颌窦病变

Effect Observation of Middle Nasal Meatus Combined with Prelacrimal Approach in Treatment of Benign Lesions of Maxillary Sinus under Nasal Endoscopic/XU Chunlai，ZOU Hengying.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：016-019

【Abstract】 Objective：To explore the effect of middle nasal meatus combined with prelacrimal approach in treatment of benign lesions of maxillary sinus under nasal endoscopic.Method：A total of 68 cases with benign lesions of maxillary sinus in our hospital from January 2015 to June 2017 were selected，they were divided into observation group and control group according to table of random numbers，34 cases in each group.The observation group was treated with middle nasal meatus combined with prelacrimal approach under nasal endoscopic.The control group was treated with middle nasal meatus combined with maxillary sinus radical operation under nasal endoscopic.The operation indexes，clinical curative effect，complication rate and relapse rate were compared between the two groups.Result：The operative time and hospitalization time of maxillary sinus cyst and nasal inverted papilloma in the observation group were shorter than those in the control group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The clinical efficacy in observation group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was lower than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in recurrence rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The middle nasal meatus combined with prelacrimal approach in treatment of benign lesions of maxillary sinus under nasal endoscopic，it can fully expose the field of vision，shorten the operation time，reduce the intraoperative bleeding，improve the clinical curative effect and reduce the postoperative complications，promote patient recovery，it is recommended to promote in the clinic.

【Key words】 Nasal endoscope； Prelacrimal approach； Maxillary sinus

First-authors address：Heyuan Peoples Hospital，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.004

上颌窦良性病变是临床上耳鼻喉科常见的疾病，且近年来呈现多发的趋势[1-2]。上颌窦良性病变包括息肉、真菌和细菌性炎症、上颌窦囊肿、鼻内翻性乳头状瘤，尤其是上颌窦囊肿、鼻内翻性乳头状瘤在临床上较为常见[3]。手术治疗上颌窦良性病变是唯一有效的方法，但是上颌窦内腔的形态呈现不规则，手术时难以充分暴露上颌窦内腔的下壁和底壁，不能彻底清除病变的组织，降低手术效果，术后极易复发，因此手术入路途径对手术治疗上颌窦良性病变具有重要的临床实践意义[4-5]。随着内窥镜技术的不断发展，临床越来越多医生在鼻内窥镜下手术治疗上颌窦病变，在中鼻道上颌窦口开窗，将病变的组织充分暴露，在一定程度上可以将病变的组织彻底清除干净，但是位于上颌窦前壁和内下壁的病变，鼻内窥镜仍旧盲区，需要选择合适的入路方式，尽可能避免手术盲区[6]。本文旨在探讨鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院耳鼻喉科2015年1月-2017年6月收治的68例上颌窦良性病变患者，均表现为头痛、流涕、鼻塞，部分患者流涕带血且鼻腔反复出血，所有患者经影像学检查且术后病理证实均为上颌窦良性病变，鼻窦CT扫描显示上颌窦囊肿：上颌骨和上颌窦内存在椭圆形的软组织影像，且生长呈现膨胀性，有骨质吸收，上颌窦与之分离，鼻内翻性乳头状瘤：上颌窦软组织密度影，但是骨质未出现显著破坏，鼻窦磁共振显示上颌窦囊肿：T2WI高信号，增强后无变化，鼻内翻乳头状瘤：T1WI呈现等信号或者高信号，T2WI呈现不均匀的等信号，增强后病变强化不均匀，呈现条索状病变[7]。其中男45例，女33例；年龄21～68岁，平均（57.01±5.89）岁；病程2～5年，平均（3.51±1.21）年；病理类型：上颌窦囊肿41例，鼻内翻性乳头状瘤27例。按照随机数字表法分为观察组与对照组，各34例。纳入标准：（1）经影像学检查且术后病理证实均为上颌窦良性病变；（2）均属于单侧病变；（3）均需要采取手术治疗；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重心脑肺功能疾病或者严重肝肾功能疾病患者；（2）有严重的急性感染疾病患者；（3）失访患者。患者均知情同意并签署知情同意书，研究经医院医学理论委员会批准开展。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组 给予鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗，患者入室后给予气管插管全身麻醉，常规消毒后肾上腺素棉片促使鼻腔黏膜收缩，首先使用0°鼻内镜并使用切割器将鼻腔部位的上颌窦乳头状瘤切除，边切边电凝止血，再使用30°鼻内镜并扩大上颌窦自然口后行泪前隐窝入路，在鼻腔的外侧壁弧形切开，由下鼻甲前缘和鼻内孔之间的位置切开至鼻底，将鼻腔黏膜切口，深度到达骨膜，钝性分离鼻腔外侧壁的黏膜并将骨性鼻泪管的下端、附着于鼻腔外侧壁下鼻甲骨充分暴露，离断下鼻甲和鼻腔外侧壁，使用电钻将局部骨壁磨开，使膜性鼻泪管充分暴露，将显露的鼻甲瓣内移暴露上颌窦腔、暴露泪前隐窝，有些患者使用电钻磨开的范围需要从鼻腔外侧壁的骨质到上颌窦顶壁甚至到达眶底的水平，累及到齿槽隐窝病变的患者需要将上颌窦内壁的前内下去除将齿槽隐窝充分暴露后将肿瘤彻底清除并使用电钻打磨病变部位基地的骨质，复位缝合鼻甲黏膜瓣，上颌窦下鼻道开窗便于引流，填塞鼻腔后术毕[8-9]。

1.2.2 对照组 给予鼻内镜中鼻道联合上颌窦根治术入路治疗，前期手术准备与观察组一致，将钩突切除，并将上颌窦自然开口扩大，切开唇龈沟上黏膜，将上颌窦前壁骨质凿除，范围约为1.5 cm×1.5 cm，促使上颌窦腔充分暴露，在鼻内窥镜下从上颌窦前壁联合中鼻道开窗口后将上颌窦内的病变切除，缝合唇龈沟切口，下鼻道开窗便于引流，填塞鼻腔后术毕[10]。

1.3 观察指标与评价标准 （1）临床疗效：依据影像学扫描鼻窦冠状位和水平位、内窥镜检查及相关临床症状评价患者临床疗效。治愈：患者治疗后相关临床症状完全消失，鼻内窥镜示窦口开放良好，窦腔黏膜完好，且无脓性分泌物。好转：患者治疗后临床症状有所改善，鼻内窥镜示鼻腔黏膜仍有部分水肿且有肉芽组织生成，还有较少的脓性分泌物。无效：患者治疗后临床症状无改善，甚至进一步加重，鼻内窥镜示窦口狭窄，鼻腔黏膜水肿并且有息肉形成。总有效率=治愈率+好转率。（2）手术指标：手术时间、术中出血量及住院时间。（3）复发判定标准：临床症状再次出现，鼻内窥镜示手术鼻腔有新生物、窦口狭窄，部分患者窦口闭锁，且脓性分泌物较多[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标比较 观察组上颌窦囊肿、鼻内翻性乳头状瘤的手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量均少于对照組，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2、3。

2.3 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（字2=11.125，P<0.05），见表4。

2.4 两组术后并发症发生率及复发率比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

解剖学上前壁、上壁、内侧壁、底壁、后外侧壁是上颌窦的5个壁，泪前隐窝、齿槽隐窝及颧隐窝是上颌窦的3个隐窝，上颌窦良性病变多样化，给治疗带来一定的困难[12]，以往临床上处理此类病变的方式有鼻内镜下联合鼻侧切开、上颌窦根治术入路、中鼻道上颌窦开窗术，其中鼻内窥镜下联合中鼻道上颌窦根治术首先扩大上颌窦自然开口，切开唇龈沟上黏膜，将上颌窦前壁骨质凿除，范围为1.5 cm×1.5 cm，促使上颌窦腔充分暴露，在鼻内窥镜下从上颌窦前壁联合中鼻道开窗口后将上颌窦内的病变切除，但是该方法不能将上颌窦壁范围充分暴露，尤其是在前壁、内侧壁、泪前隐窝、齿槽隐窝病变组织术中不能清晰暴露，病变的组织难以彻底清除干净[13-14]。

近年来有学者提出采用泪前隐窝入路，其认为优势在于在手术过程中鼻內窥镜手术视野更加广泛，不同的位置采用不同角度的内镜，对于上颌窦内腔各个位置的病变均能够清楚地观察到，与鼻腔和上颌窦的解剖学特征相符合，避免损伤鼻窦的功能，术中有效的黏膜复位不仅改变引流和纤毛的运动，还能促进鼻窦功能的恢复，减少粘连和鼻腔阻塞，对于翼腭窝、颞下窝位置的病变泪前隐窝入路手术治疗也适用[15-17]。本研究结果显示，观察组患者采用鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗，在切除上颌窦囊肿时，手术过程中无需切除全部囊壁，切除鼻内翻性乳头状瘤时电钻将上颌窦内侧壁磨掉，使肿物充分暴露，为进一步手术和换药提供清晰的视野，减少术中出血量，缩短手术时间，同时降低术后并发症，仅有1例患者出现面部肿胀，并发症发生率显著降低，且仅有1例患者复发。对照组患者采用鼻内镜中鼻道联合上颌窦根治术入路治疗，在切除上颌窦囊肿时需要将囊壁完全切除，在分离囊肿过程中极易破裂，残留病变的组织，提高复发率，在切除鼻内翻性乳头状瘤时虽然视野较清晰，但是手术并发症发生率仍较较高，面部肿胀2例，鼻腔出血3例，鼻泪管损伤2例，鼻甲坏死1例，手术时间较长，术中出血量较多，不利于恢复，且术后3例患者复发，与手术过程中病变组织的残留有关。

笔者总结认为泪前隐窝上颌窦入路治疗上颌窦良性病变具有以下特点：（1）暴露上颌窦内腔，为手术提供宽阔的视野，处理病灶时减少残留，降低因病灶残留导致的复发[18]；（2）未出现鼻泪管损伤和鼻甲坏死，对患者的鼻泪管和鼻腔结构、功能起到保护的作用；（3）该手术入路路径还能够到达眶底壁，对于特殊部位的病变的清除提供了可能[19-20]。

综上所述，鼻内窥镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变，在手术过程中可充分暴露视野，缩短手术时间、减少术中出血，提高临床疗效，降低术后并发症，促进患者恢复，值得推广。

参考文献

[1]任小东，蒋晓平，陈天宾，等.鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗复杂上颌窦良性病变[J].中国基层医药，2015，22（2）：215-216.

[2]刘英，颜永毅，季青，等.鼻内镜下泪前隐窝入路清除上颌窦内病变的观察[J].中国内镜杂志，2016，22（4）：86-89.

[3]李明全.经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床疗效[J].实用医药杂志，2017，34（5）：408-410.

[4]孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：108.

[5]黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：236-237.

[6]朱桂英，连俊勤，郭浩.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变[J].安徽医学，2014，35（10）：1400-1401.

[7]曾楠，杨灿林，张艳，等.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变的效果分析[J].中国临床研究，2014，3（3）：335-336.

[8]覃焕桦，韦孟灵，李玲波.鼻内镜下泪前隐窝入路在治疗复杂上颌窦病变的应用[J].河北医药，2017，39（10）：1567-1569.

[9]李郁明，李湘，韦明壮，等.鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的临床研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016，24（4）：268-271.

[10] Hosemann W，Scotti O，Bentzien S.Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus[J].Am J Rhinol，2013，17（5）：311-316.

[11]吴家森，殷海，何引，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（11）：902-906.

[12] Reh D D，Lane A P.The role of endoscopic sinus surgery in the management of sinonasal inverted papilloma[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2014，17（1）：6-10.

[13]王晓勇，宋西成.鼻内镜下上颌窦良性病变的手术入路[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29（3）：90-92，94.

[14] Hanna E，DeMonte F，Ibrahim S，et al.Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy：oncologic results[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2009，135（22）：1219-1224.

[15]王会宾，李晓慧，张廷录，等.鼻内窥镜下经泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的疗效观察[J].河北医药，2017，39（9）：1368-1370.

[16] Coppit G L，Eusterman V D，Barrels J，et al.Endoscopic resection of chondrosarcomas of the nasal septum：a report of

2 cases[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，127（6）：569-571.

[17]刘澍，薛少飞，赵玉琴，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（5）：370-373.

[18]史鹏帅.鼻内镜下中鼻道合并泪前隐窝入路复杂上颌窦病变清除术[J].系统医学，2016，1（6）：17-19.

[19]丁邱，盛丽莉，卞雪芹，等.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的疗效[J].安徽医学，2017，38（6）：738-740.

[20]汪文斌，苏仁杰，彭倩华，等.视频鼻内镜下经泪前隐窝入路对上颌窦良性病变的治疗效果研究[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23（S2）：75-76，80.

（收稿日期：2018-03-16） （本文编辑：张帅）