乳腔镜下前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌患者临床诊疗中的应用

胡墨 刘铁军 孙浩

作者单位：110013 辽宁省沈阳市红十字会医院肿瘤科

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，据调查[1]每年约有50万人死于乳腺癌。早期的准确分期对治疗方案的选择和改善患者的预后具有重要意义。常规治疗一般采取腋窝淋巴结清扫，但创伤大、术后并发症多，并且对患者的肩关节活动产生较大影响[2]。随着微创技术的发展，腔镜外科迅猛发展，乳腺癌微创诊疗也得以迅速发展，进一步引导乳腺外科手术向精准和功能外科方向发展[3]。本研究针对在我院实施乳腔镜下前哨淋巴结活检的早期乳腺癌患者的诊疗结果对照常规的腋窝淋巴结清扫，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月～2017年9月在我科住院的71例早期乳腺癌患者作为研究对象，患者均为女性单侧原发性乳腺癌患者，年龄37～60岁，平均（46.3±7.6）岁；依据TNM分期，肿瘤位于乳腺外上象限33例，外下象限13例，中央区9例，内上象限7例，内下象限9例。将患者按照手术方法分为观察组与对照组，观察组38例，年龄37～60岁，平均（46.0±7.8）岁，肿瘤位于乳腺外上象限17例，外下象限7例，中央区5例，内上象限4例，内下象限5例。对照组33例，年龄37～59岁，平均（46.6±7.4）岁，肿瘤位于乳腺外上象限16例，外下象限6例，中央区4例，内上象限3例，内下象限4例。患者均未接受过手术和放化疗治疗。排除孕期和哺乳期的女性，排除合并其他肿瘤患者以及对亚甲蓝过敏者。两组研究对象的临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者气管插管全麻，健侧倾斜体位，患侧上肢肘部屈曲，肩关节外展60°，观察组使用乳腔镜下前哨淋巴结活检术：使用亚甲蓝染色示踪法对乳腺肿瘤周围组织进行注射、按摩，待5～10min后向患侧腋窝多点分层注入脂溶剂，注入时应注意回抽注射器避免注入血管内，反复按摩至腋窝均匀肿胀后，在腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔，负压吸引器抽吸腋窝脂肪后，自该孔置入10mm Trocar，注入CO2建立气腹，控制气压7mmHg，在腋前线胸与胸大肌外侧缘的交界处切开5mm放置 5mm Trocar，腋后线与背阔肌前缘交界处切开5mm放置5mm Trocar，并分别插入分离钳和超声刀，扩大操作空间。暴露腋静脉、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经等组织，镜下显示吸脂后的腋窝纤维组织呈蜘蛛网状，胸大肌中上段外侧可见蓝染淋巴结，清扫前哨淋巴结，将切下的标本送检病理。对Ⅰ、Ⅱ水平的腋窝淋巴结继续进行乳腔镜下清扫，若有Ⅱ水平腋窝淋巴结肿大者继续行Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫，淋巴结清扫后依患者病情行全乳腺切除或局部扩大切除术。对照组行常规腋窝淋巴结清扫术，在患者腋下开一弧形口，切开胸大肌外缘，暴露胸小肌，清除Rotter淋巴结，钝性分离胸小肌背侧，暴露腋静脉，结扎腋静脉向乳腺下行分支，清除第Ⅱ、Ⅲ水平淋巴脂肪组织，切断肋间神经、血管肋间穿透支，整块切除腋窝淋巴组织。

1.3 观察指标 采用HE染色法行病理检验，比较两组诊断的准确率，比较两组患者的并发症发生率，对所有患者术后随诊5个月，比较复发率。对两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间进行统计学分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0对研究数据行分析处理。计量资料以±s表示，两组比较用t检验；率的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的诊断准确率、术后并发症发生率和复发率比较 两组的诊断准确率均较高，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的并发症发生率和复发率均明显低于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组诊断准确率、并发症发生率和复发率比较［n（%）］

2.2 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较 观察组能更快的完成手术，术中出血量少，且住院时间短，各项指标均明显优于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较（x—±s）

3 讨论

据调查约46%的乳腺癌会发生腋窝淋巴转移[4]。研究结果表明[5]，腋窝淋巴结是否受侵犯是影响乳腺癌患者预后的重要因素，也是术后是否进行辅助治疗的基本依据。常规治疗多采用腋窝淋巴结清扫术进行诊疗，但创伤大、术后并发症多，也给患者身体留下较大的疤痕，影响美观，不易被患者所接受，另外腋窝淋巴结对腋窝淋巴结的受累情况可能呈现假阴性[6]。

前哨淋巴结活检术于1993年Krag首次在乳腺癌研究中使用[7]，目前多将其用于替代常规腋窝淋巴结清扫术，但开放的前哨淋巴结活检术受暴露困难、腋窝脂肪等影响，部分传统前哨淋巴结的检出率不高，也有学者认为高位淋巴结因其所在的位置也会影响检出率[8]。

乳腔镜下腋窝淋巴结清扫具有创伤小、术后皮下积液、感染发生率低等优势，且美容效果好，易被患者接受。乳腔镜下前哨淋巴结活检术能够达到与传统手术相同的切除肿瘤目的和腋窝淋巴结清扫范围，气囊充气钝性分离建立空间，乳腔镜采用吸脂法去除腋窝大量脂肪组织使实质性腋窝结构变成蜘蛛网状，使淋巴结、淋巴管更易辨别，乳腔镜良好的照明和放大作用能够提供清晰的术野，使腋窝和锁骨下淋巴结清扫更清楚，使术中解剖更细致，减少术中出血量[9]。对镜下观察没有腋窝淋巴结肿瘤转移的患者，配合术后其他辅助治疗和定期复查避免了传统的腋窝淋巴结清扫术的大创伤。更有国外学者通过其他的示踪剂取得了前哨淋巴结发现率接近99%的好成果[10]，但通常我们使用亚甲蓝染色定位法进行研究，虽然前哨淋巴结发现率略下降，但仍然可以取得比较高的水准。

国内学者赵立志等[11]认为乳腔镜亚甲蓝失踪前哨淋巴结活检能对早期乳腺癌进行可靠的分期，且保留了患者腋窝功能，具有美容效果好、并发症少的优势。本研究使用乳腔镜下前哨淋巴结活检的患者取得了与常规腋窝淋巴结清扫相近的高水准诊断率，且手术时间短、术中出血量少、并发症发生率低，住院时间短、复发率低、利于患者术后恢复，效果满意。

行乳腔镜下前哨淋巴结活检术者应熟悉腋窝正常解剖，具备熟练的镜下操作技术，掌握手术流程，该方法简单易行，利于临床开展，对于年龄高、肥胖指数高、乳腺发达者，术中应等待15～20min，因为此类患者的检出率越低，假阴性率越高，此举有利于更好的检出蓝染淋巴结[12]。但国内部分基层医院因技术设备限制，仍无法广泛使用此技术。

综上所述，对早期乳腺癌患者采用乳腔镜下前哨淋巴结活检具有较高的诊断准确率，且手术时间短，有效减少术中出血量，降低并发症发生率，利于患者术后恢复。同时也缩短了住院时间，降低了复发率，具有广阔的应用前景。