神经导航系统引导穿刺抽吸与CT定位穿刺抽吸治疗高血压性脑出血疗效比较

马冬冬

高血压脑出血是神经科常见疾病，其发病率占脑卒中的10%～20%[1]，微创手术是目前临床治疗高血压性脑出血的趋势，一般对大脑半球血肿量＞30ml者采用外科手术治疗。患者的脑组织结构可因血肿长期占位、压迫出现持续破坏和颅内压持续增高，严重损害患者神经功能[2]。近年来神经导航技术在神经外科的应用越来越广，通过立体定向技术，能更精准地完成穿刺操作，而且可以方便地按照术者设想的任意入颅点进行操作，弥补了CT定位穿刺抽吸术中CT定位不准确的缺点[3]，使手术操作更加得心应手。本研究对比分析神经导航系统引导穿刺抽吸与CT定位穿刺抽吸治疗高血压性脑出血的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择我院2015年1月～2017年7月收治的高血压性脑出血患者108例，男57例，女51例，年龄55～73岁，平均（63.9±6.2）岁，平均血肿量（42.9±6.3）ml，平均 GCS（格拉斯哥昏迷评分）评分（10.8±2.9）分。将所有研究对象按照治疗方法分为两组，神经导航引导组60例，男32例，女28例，年龄 55～73 岁，平均（63.6±6.4）岁，平均血肿量（42.7±8.1）ml，平 均 GCS 评分（10.6±2.8）分；CT定位组共48例，男25例，女23例，年龄55～72岁，平均（64.2±6.0）岁，平均血肿量（43.1±8.5）ml，平均GCS评分（11.0±3.0）分。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①既往有高血压病史；②经颅CT确诊为高血压性脑出血[4]；③血肿量30～50ml。排除标准：①出血面积大，已经造成脑组织不可逆性损害；②出血部位为非基底节区；③疑为脑内动脉瘤；④凝血功能障碍，心、肝、肾功能不全；⑤恶性肿瘤。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、导管拔除时间和住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、导管拔除时间和住院时间比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 血肿清除率（%）导管拔除时间（d） 住院时间（d）神经导航引导组 60 52.36±8.61 95.27±17.34 57.62±10.32 2.41±0.53 13.17±2.36 CT 定位组 48 102.74±11.02 310.82±29.33 38.93±15.06 4.48±1.06 16.03±3.28 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 研究方法 神经导航系统引导组：采用神经导航系统引导穿刺抽吸术，所有患者术前行CT扫描，利用神经导航工作站对颅内数据进行三维图像重建，制定手术计划。患者均行气管插管全麻，导航系统摆位，启动导航工作站，导航定位设计穿刺路径，常规消毒铺巾，以入颅点为中心，头皮作长约3cm的直切口，气钻颅骨钻孔，剪开硬膜并止血，将穿刺针引导脑室引流管与导航适配器连接好，在导航系统引导下将带有导针的硅胶管经大脑皮层缓慢送入脓肿或血肿腔中心或脑室相应部位，若有脓性、暗红色血性液体或血性脑脊液流出则证明穿刺成功，待抽吸有明显阻力时，退出针芯，术后常规将3万U尿激酶经硅胶管注入血肿腔或脑室，2次/d，夹闭硅胶管后固定好，2h后开放引流，如此反复至无血液流出，根据复查CT、引流血肿量和患者病情决定导管拔除时间。

CT定位组：采用CT定位穿刺抽吸术，术前对患者进行螺旋CT扫描投影定位，选择穿刺路径，尽可能避开血管和功能区，对术区皮肤进行常规消毒铺巾，以矢状面方向穿刺入额部、枕部交界处，采用YL-1型穿刺针垂直进行颅锥穿刺，至硬膜下2cm，电钻驱动穿刺针进行穿透颅骨，穿刺针推至血肿中心，取出针芯，接引流管，抽吸液态血肿，术后放置引流管。术后同法使用尿激酶至无血液流出。

1.4 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、血肿清除率、导管拔除时间和住院时间；采用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评价两组患者治疗前后神经功能缺损情况，分数越高，神经功能缺损越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件行统计学分析，计数资料用率表示，组间比较行χ2检验，计量资料用±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、导管拔除时间和住院时间比较 神经导航引导组患者的手术时间、导管拔除时间和住院时间均明显短于CT定位组，术中出血量更少，血肿清除率明显高于CT定位组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 治疗前两组患者NIHSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组NIHSS评分均降低，且神经导航引导组治疗后NIHSS评分明显低于CT定位组，神经功能缺损改善更明显，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

组别 例数 术前 术后 P神经导航引导组 60 38.32±4.18 12.24±3.60 ＜0.05 CT定位组 48 37.96±3.97 19.93±4.28 ＜0.05 P＞0.05 ＜0.05

3 讨论

研究表明[5]，除了出血对脑组织进行直接破坏外，高血压性脑出血后的周围组织继发性损伤也可对患者脑组织产生严重影响，尽早清除颅内血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减轻血液分解释放物质对脑组织的损害对患者预后至关重要[6]。外科治疗颅内血肿包括传统大骨瓣开颅、小骨窗开颅等治疗方法，但这些方法对脑组织牵拉、损伤较大，不利于患者术后恢复，一般急性发作、血肿较大者采取开颅手术，对于20～60ml颅内血肿的患者临床多以穿刺抽吸治疗为主。

神经导航系统是侵袭神经外科的重要组成部分，可在术前为手术计划的制定提供依据，神经导航系统引导穿刺抽吸技术是神经影像学技术、立体定向技术及显微外科技术通过计算机结合的技术[7]，利用神经导航工作站对颅内数据进行三维图像重建，术中通过三维空间定位，实施动态跟踪指示靶点精确引导手术操作，其精确度高于CT定位下穿刺抽吸[8]，不仅可提供最佳手术入路选择，避开功能区和血管丰富区，还可以使引流管处于理想位置，从矢状位、冠状位、轴位像实时提供穿刺针的位置图像，充分显示手术过程中周围结构[9]。术中创伤小，单骨孔即可完成操作，明显减少术中对患者脑组织的损伤[10]。

本研究中神经导航引导组患者的手术时间、导管拔除时间和住院时间均明显短于CT定位组，术中出血量更少，血肿清除率更高，NIHSS评分降低，神经功能缺损改善明显，取得了满意效果。但手术并非优先选择神经导航系统引流穿刺抽吸，应根据患者的出血部位、出血量、病情进展等综合考虑治疗方法[11]。有研究表明[12]，神经元在受压＞12h可造成不可逆转损伤，因此通常选择发病在6～12h、20～60ml颅内血肿的患者，且排除疑似颅内动脉瘤破裂以及心、肝、肾功能不全及凝血功能障碍的患者，术中对血肿量清除以60%为宜，因为这样即可解除对周围脑组织的压迫。对于出血量大或已经形成颅内高压脑疝的患者应首先考虑开颅手术，另外在神经导航系统引导穿刺抽吸术中对于深部且较硬的血肿切勿强行剥离，残余的凝血块可使用尿激酶灌洗引流，尿激酶对脑组织无损害，临床将其用于血肿钻孔穿刺外引流。

综上所述，使用神经导航系统引导穿刺抽吸治疗高血压性脑出血，手术时间、导管拔除时间和住院时间均较CT定位抽吸法缩短，术中出血量更少，血肿清除率更高，神经功能缺损改善更明显。