糖尿病合并急性心力衰竭的危险因素研究*

乐娟，崔艳，戴雯，李艳

（武汉大学人民医院 检验医学中心，湖北 武汉 430060）

心力衰竭（heart failure,HF）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）有密切的联系和因果关系[1]。糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者罹患HF的风险较高，当这两者并存时，与无DM患者比较，死亡风险增加。T2DM是一种常见的合并症，同时也是HF的危险因素[2]。据报道，糖化血红蛋白每增加1%会增加8%的HF患者死亡风险[3]。此外，DM患者患HF的风险比非DM患者几乎增加2倍，而HF患者合并DM的发病率为19%～31%[4]。HF被称为是最常见、最容易被遗忘、也是最致命的DM并发症。已有大量文献探究HF和T2DM的发生发展机制、危险因素及临床治疗方法，却鲜有研究HF合并T2DM危险因素的文献资料。本研究分析急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）合并T2DM的危险因素。以期对其发病机制、对临床上的预防和治疗及患者的预后起到一定的辅助作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月-2017年4月该院就诊并确诊为AHF的患者196例，AHF诊断标准符合中华心血管杂志在2010年发布的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》。其中，男性110例，女性86例；年龄28～98岁，平均（71.96±13.80）岁。将60例合并DM的患者作为DM组[男性32例，女性28例；年龄49～94岁，平均（67.98±16.54）岁]，且DM诊断标准符合2010年美国糖尿病学会最新发布的《糖尿病诊断指南》。136例未合并DM的患者作为NDM组[男性78例，女性58例；年龄28～98岁，平均（73.71±12.06）岁]，并且排除同时合并其他系统重大疾病（如恶性肿瘤、血液病、肝硬化及肾衰竭等）。

1.2 方法

患者入院后，于次日清晨在患者空腹状态下抽2 ml静脉血至内含EDTA-K2抗凝剂的紫色真空抽血管中，2～3 ml静脉血至内含惰性分离胶、促凝剂的黄色真空抽血管中，并在2 h内完成检测。本次研究中，由操作技能熟练的医护人员对研究对象进行收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）测定；采用全自动生化仪ADVIA2400及其配套试剂（购自德国西门子公司）检测研究对象的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白（AIB）、球蛋白（GLB）、尿素（Ur）、肌酐（Cr）、钾离子（K+）、钠离子（Na+）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进行检测；采用Sysmex XN-9000全自动血细胞分析仪及配套试剂（购自德国西门子公司）对研究对象的白细胞计数（WBC-C）、红细胞计数（RBC-C）、血红蛋白（HB）、红细胞比积（PCV）及红细胞平均体积（MCV）进行检测。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验，影响因素分析采用Logistics回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项指标比较

两组年龄、抽烟≥10年、心功能分级、合并高血压（HBP）、合并高脂血症（HLP）、Cr、TC、TG、LDL-C及MCV水平的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、酗酒（≥10年）、SBP、DBP、HR、合并冠心病（CHD）、合并心房颤动（AF）、合并其他心律失常、安装起搏器、死亡、ALT、AST、ALB、GLB、Ur、K+、Na+、HDL-C、WBC-C、RBC-C、HB及PCV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DM组抽烟≥10年、合并HBP及合并HLP的比例高于NDM组（P＜0.05）；而美国纽约心脏病学会心功能分级较NDM组心功能损伤更严重（P＜0.05）；DM组Cr、TC、TG、LDL-C及MCV水平高于NDM组（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组各指标多因素Logistics回归分析

选择两组经t检验后有差异的年龄、抽烟≥10年、心功能、合并HBP、合并HLP、Cr、TC、TG、LDL-C及MCV分别进行多因素Logistics分析，HLP、TC及LDL-C为AHF合并DM患者的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 两组各项指标比较

续表1

表2 两组各指标多因素Logistics回归分析

3 讨论

近两年的流行病学和临床数据表明，DM合并HF的患者越来越常见，且DM合并HF患者的预后远不如未患DM的HF患者。除去心肌梗死和其他与动脉粥样硬化有关的心血管事件，HF是DM患者死亡的首要因素。DM性心肌病最初提出是基于4个患有DM且无冠状动脉疾病的成年人表现出HF症状的发现，被定义为独立于公认已知因素（如冠心病、高血压的发生）在DM患者中的心功能不全[5]。影像学研究显示，左心室向心性重构是DM性心肌病的一个相关特征，可能与心肌能量受损和SBP降低有关[6]。T2DM能增加HF患者50%～100%的死亡率[7]，T2DM给HF患者增加死亡率可能是由于心肌和骨骼肌中的代谢紊乱引起[8]。而HF患者体内分解激素水平升高可导致胰岛素抵抗、高血糖、高胰岛素血症、脂肪分解及蛋白水解，反过来加重DM的病程，这些因素可能影响左心室功能并促进HF的进展[8]。DM与HF有紧密的联系，研究其危险因素对患者的诊断、诊疗及预后判断至关重要。

过去15年，AHF患者的生存率有较大改善。这种改善主要是由于治疗方法的进步与血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂的同步化治疗有关。但AHF患者的预后仍然较差，甚至比许多癌症更糟糕。而AHF和DM的结合更是致命，HF与T2DM之间的病理生理联系复杂且多因素。心肌能量代谢≥70%是依赖游离脂肪酸产能，被认为是导致HF能量不足的一个因素，因为在一定量的三磷酸腺苷合成中，脂肪酸氧化需要比碳水化合物多11%氧气O2，心肌能量代谢异常是DM性心脏病的核心因素[9]，血脂异常也是DM患者应严格控制的重要危险因素，在本研究中也证实该点。控制血脂有利于预防并发症的发生，其中机制可能是DM患者的心肌肥厚是由于心肌TG的沉积和（或）细胞外容积增加的结果[10]。游离的脂肪酸浓度增加会导致脂肪组织以外的脂肪沉积不适当，其中就包括心肌内的脂肪过度堆积[11]。异位心肌脂质沉积可能是心肌退化过程的一个标志，这与本研究在单因素Logistic回归分析中得出的结论，合并HLP为DM合并HF的危险因素的结果一致。体内外的研究表明，细胞外和细胞内胆固醇水平升高会导致胰岛β细胞功能紊乱；胆固醇水平的升高会导致糖耐量下降，TC与HDL-C的比值可预测T2DM。基于Framingham数据的另一个心脏研究报告指出，TC和HF风险之间有一定的相关性[12]；医生健康研究的调查人员也发现，鸡蛋的摄取（胆固醇的丰富来源）是HF的一个危险因素[13]，验证本研究单因素和多因素Logistic回归分析中都显示TC为DM合并HF患者的危险因素。INGELSSON等在一个以社区为基础的前瞻性研究中发现，HDL-C降低和载脂蛋白B/A比率（即LDL-C主要脂蛋白与HDL-C主要脂蛋白的比率）的升高为HF风险的预测因子[14]。最近也有研究表明，氧化低密度脂蛋白胆固醇（氧化的LDL）水平直接影响心肌结构和功能[15]。长期暴露于高浓度的LDL，会使得机体的LDL-C与细胞结合或内化方式增强，从而诱导β细胞坏死，推进DM病情恶化与并发症的发生，这也进一步证实本实验结果中LDL-C对DM合并HF有不利影响的结论。

综上所述，本研究工作为DM和HF之间的影响提供进一步的认识，表明合并HLP、TC及LDL-C等预后因素对DM合并HF有不利影响。调整对DM合并HF患者的治疗，降低不必要的死亡率以及住院率的关键是了解其中的病理生理机制。临床医生应利用当代技术与条件积极治疗HF和DM共存的患者，从其中的生理病理机制中探究新的治疗方法，从而改善DM合并HF患者的预后。