老年糖尿病患者结肠镜诊疗前肠道准备中的综合护理干预研究

林海兰，林晶晶，刘莉

(解放军福州总医院消化内科，福建 福州 350025)

随着内镜诊疗技术的提高，消化内窥镜已成为目前早期发现和诊治消化道良恶性病变的最主要手段。肠道准备作为肠镜诊疗前的常规措施，其充分与否直接影响到肠镜诊疗的效果，充分的肠道准备是保证肠镜下视野清晰和诊疗准确性的先决条件[1-3]。由于肠道准备涉及饮食调整和控制、缓泻剂的使用，合并糖尿病基础疾病的患者，由于肠道准备过程中需要饮食调整和导泻，且患者往往存在自主神经损害、胃肠道功能紊乱等病理改变，在此过程中容易出现心悸、饥饿感、头晕、颤抖、出汗、面色苍白等低血糖不适症状，常常难以顺利完成肠道准备，进而影响肠道清洁质量和后续的肠镜诊疗[4-5]。本研究在使用缓泻剂聚乙二醇电解质散4 L分次标准肠道准备方案基础上，探讨护理教育、饮食指导、降糖药物剂量调整等综合护理干预措施对老年糖尿病患者内镜诊疗前肠道准备安全性和有效性的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料前瞻性纳入2016年8～10月，解放军福州总医院消化内科住院患者90例，其中男52例、女38例，年龄(70.4±5.0)岁，年龄范围65～76岁。按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组男22例，女23例，年龄(70.9±4.9)岁；对照组男26例，女19例，年龄(69.8±5.2)岁。所有患者均合并糖尿病，明确诊断，糖尿病病程1～15年，目前均使用降糖药物治疗。本研究获福州总医院医学伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ① 拟行结肠镜诊疗；② 年龄≥65岁；③ 合并糖尿病基础疾病；④ 目前使用降糖药物治疗。

1.2.2排除标准 ① 非住院患者；② 既往有胃肠道手术史；③ 既往因肠镜诊疗等曾进行过肠道准备；④ 近3个月血糖控制不佳；⑤ 对聚乙二醇电解质过敏者；⑥ 存在肠镜诊疗禁忌证；⑦ 未签署知情同意书。

1.3干预方法两组患者均在肠道准备前1 d低纤维素饮食控制，并给予缓泻剂聚乙二醇电解质散4 L分次标准肠道准备方案，具体方法为：肠道准备前1 d，进食低纤维素饮食，前1 d晚8点开始服用聚乙二醇电解质散2 L,每10 min服用250 mL，2 h内服完。前1 d晚8点后禁食，肠镜诊疗当日早6点，服用聚乙二醇电解质散2 L,每10 min服用250 mL，2 h内服完，直至排出清水样便。肠道准备开始至肠镜诊疗当日，密切监测血糖，观察患者有无低血糖症状。一旦出现心悸、出汗、颤抖、头晕、乏力、饥饿感等低血糖症状征兆，立即给予补充50%葡萄糖，报告医生并在研究卡片上详细记录。两组均在上午10:00～11:30期间进行肠镜诊疗操作。

对照组于预约肠镜时发放书面宣传单，注明饮食控制(控制蔬菜和水果摄入)、缓泻剂使用方法及其注意事项。观察组在对照组基础上给予护理教育、饮食调整、降糖药物剂量调整等综合护理干预，具体包括：①护理教育：进行15 min的护理宣教，包括肠道准备的重要性、饮食调整的必要性、缓泻剂使用方法及其注意事项、不良反应的表现及处理。②饮食调整：在营养科医师指导下肠道准备前1 d三餐低纤维素饮食谱进行推荐，主食以米饭、面食为主，辅以肉类、鱼类、蛋类，配合低脂牛奶、酸奶、豆浆，不含蔬菜和水果。③降糖药物剂量调整：使用胰岛素或磺脲类药物者，肠道准备前1 d药物剂量减半。使用夜间基础胰岛素患者，肠道准备前1晚胰岛素剂量减半。使用二甲双胍、吡格列酮、西格列汀等药物患者，剂量无需更改。

1.4观察指标

1.4.1肠道准备有效性 采用波士顿肠道准备评分量表[6]由同一位不知晓患者干预方式的内镜诊疗医师(单盲)对肠道准备有效性进行效果评价。该量表将结直肠分为3段(直肠-乙状结肠、降结肠-横结肠、升结肠-盲肠)进行评分，每段肠管按照最差-清洁分为4级(0～3分)，3段肠段总分0～9分。肠道准备不充分的定义为1段或以上的肠道评分<2分，肠道准备充分的定义是3段肠道评分均≥2分。

1.4.2不良反应 将与肠道准备相关的腹胀、呕吐等症状表现定义为缓泻剂相关不良反应。

1.4.3耐受性和可接受度 通过视觉模拟评分法(VAS)评估患者对肠道准备过程中的感受[7-8]，从0～10分，分值越高表示不适程度越重。可接受度分为可接受和不可接受2种，其中可接受为今后需要时患者愿意接受相同的肠道准备方法，不可接受为今后需要时患者不愿接受相同的肠道准备方法。

1.4.4低血糖事件 低血糖事件定义为出现头晕、乏力、出汗、饥饿感、颤抖等症状，患者及其家属或者医护人员给予碳水化合物或葡萄糖注射液后相关症状消失，不以血糖监测结果支持为唯一标准[9]。

2 结果

2.1一般资料比较两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、糖化血红蛋白、糖尿病病程分布、降糖药物使用情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

2.2肠道准备有效性观察组肠道准备有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3不良反应观察组腹胀、呕吐等不良反应总体发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4耐受性和可接受度观察组耐受性VAS评分显著优于对照组，可接受度明显高于对照组，均差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表1 两组患者基础信息比较

表2 肠道准备有效性对比/例(%)

表3 不良反应情况对比/例(%)

表4 耐受性和可接受度对比

2.5低血糖事件观察组未发生低血糖事件，对照组7例患者发生低血糖事件，差异有统计学意义(χ2=7.590，P=0.006)。

3 讨论

糖尿病患者肠道准备效果往往不够理想，这与此类患者较多存在自主神经功能损害和胃肠道紊乱有关，也与肠道准备过程中禁食和导泻容易导致糖尿病患者发生低血糖事件进而影响肠道准备顺利完成有关[10]。由于糖尿病患者肠道准备过程中涉及饮食限制、导泻，为避免或处理低血糖症状，通常需要摄入足够的碳水化合物，这就面临如何合理调整降糖药物剂量的问题。目前，关于糖尿病患者肠道准备过程中的缓泻剂使用、饮食控制、药物剂量调整方面的尚无统一标准可循。

目前，国内外肠镜诊疗相关肠道准备指南中均推荐聚乙二醇电解质散4 L分次方案为首选的标准方案[11-13]，但对糖尿病患者肠道准备缺乏针对性指导意见。早先，王成等[14]研究发现缩短糖尿病患者禁食时间、使用促胃肠动力药物等方法可提高肠道准备清洁效果、降低低血糖风险。王仕莲等[15]提出结肠镜检查前3 d不限制饮食，检查前进食肠内营养素可提高患者肠道清洁度和耐受性。但是这些研究大多使用硫酸镁作为缓泻剂，即使使用聚乙二醇电解质散也并非标准的4 L分次方案，因此对当前的参考价值有限。最近，有研究显示多模式干预下采用护理教育、饮食指导和药物剂量调整等策略，可以有效提高糖尿病患者肠道准备清洁质量，降低不良反应并提高耐受性[16],该研究结果进一步证实了综合护理干预的重要性，使医护人员对糖尿病患者肠道准备过程中的综合管理更为重视。然而，该研究采用的是肠道准备前3 d饮食调整策略，与当前指南推荐的肠道准备前1 d开始低纤维素饮食的建议不符。鉴于目前国内外指南大多建议饮食限制时间不超过内镜诊疗前24 h[17]，笔者开展了基于聚乙二醇电解质散 4 L分次标准方案，根据营养师制定的饮食方案于肠道准备前1 d对患者进行低纤维素饮食调整，并配合护理教育、降糖药物剂量调整等综合护理干预措施的研究。考虑到此类患者发生低血糖事件的潜在风险，本研究入组病例仅选取了住院患者，以利用监测、观察和处理。本研究发现，通过综合护理干预，老年糖尿病患者肠道准备充分性明显提高，为肠镜诊疗提供了清晰视野，有利于增强肠镜诊疗效果。另外，由于专业的饮食方案指导和降糖药物剂量调整，患者低血糖发生风险显著降低，耐受性明显提高。

综上所述，老年糖尿病患者肠镜诊疗前肠道准备过程中存在着发生低血糖事件的安全隐患，肠道准备清洁质量欠佳的比例较高。在护理教育、饮食控制、降糖药物剂量调整的基础上开展综合护理干预有助于提高肠道清洁质量、增强耐受性并减少安全隐患。