连续无创血压监测系统在老年患者全麻诱导期的应用

侯冠峰，高燕春，柴小青

(安徽省立医院麻醉科，安徽 合肥 230001)

血压是麻醉的基本监测之一，可反映麻醉深度、指导输液输血和血管活性药的使用等。对于大手术、术前合并严重并发症、术中需要严格控制血压的情况下，常行动脉穿刺置管连续血压(IAP)监测，IAP是一种有创监测，需要麻醉医师具有熟练的穿刺技术、费用高、耗时，可能有血肿、感染、血栓、动静脉瘘、神经损伤等并发症。TL-300 Tensymeter(TL-300)系统是一种连续无创血压(CNAP)监测系统[1]，基于扁平张力法原理[2]通过置于桡动脉搏动处皮肤外的压力传感器对血压实施实时、连续、无创监测。在全麻中CNAP与IAP监测的比较已有报道[3]。但在老年患者麻醉诱导期的比较未有研究。因此本研究拟通过对比连续CNAP 与 IAP 监测在全身麻醉手术患者中的应用效果，评价 TL-300 的有效性，为其临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经安徽省立医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2016年10月至2017年2月全身麻醉的择期手术老年患者30例，男17例，女13例。纳入标准:美国麻醉医师协会 ( ASA) 分级 Ⅰ～Ⅲ 级，年龄≥65岁，体质量指数(BMI)≤30 kg·m-2，需行IAP监测的手术，如患者合并心肺疾病、高危手术、术中预计失血量>400 mL。排除标准:急诊手术、Allen's 试验阳性、已上肢血管病变者、严重的上肢水肿、雷诺综合征、双上肢血管病理性改变(双上肢无创袖带血压差超过10 mmHg)等。30例患者身高(160±18)cm，体质量(51±16)kg，BMI(20.1±5.8)kg·m-2。

表1 CNAP与IAP的偏倚、标准差和一致性界限

1.2方法患者入手术室后常规行心电图、无创血压和氧饱和度监测，建立静脉通道，乳酸林格液 10 mL·kg-1·h-1，患者保持平卧位，且双侧手臂始终位于心脏水平。局麻下行桡动脉穿刺置管术，动脉导管(REF 3150283，Togo Medikit，日本，22G)连接已排净空气的压力传感器(TruWaveTM，Edwards Lifesciences，美国)，与右心房水平对动脉压校零，实施IAP监测。在另一侧手臂，按照TL-300(浙江善时医疗器械有限公司)说明书将压力传感器置于桡动脉波动最强处，妥善固定手托板及手镯，输入感应器与右心房的水平距离。感应器探头自动对脉搏最强点处进行搜索，位置确定后进行实时、连续的CNAP监测。

全麻诱导应用舒芬太尼(3～6 μg·kg-1)、依托咪酯(0.15～1.30 mg·kg-1)和罗库溴铵(0.6～0.8 mg·kg-1)缓慢静脉注射，经口气管插管后行机械通气，丙泊酚和瑞芬太尼靶控维持。

1.3数据采集全麻诱导期同时测量IAP与CNAP，稳定5 min后，于稳定后(T0)、诱导前(T1)、插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后3 min(T5)、插管后5 min(T6)同时记录 IAP和CNAP监测的收缩压、舒张压和平均压。

2 结果

2.1一般情况纳入30例患者，每例有7对数据共有210对数据进行统计，所研究患者在麻醉诱导期间均未有心律失常及血压波动剧烈的发生，均能较好的耐受IAP和CNAP的监测。

2.2Bland-Altman一致性分析共记录的210对数据全部纳入统计，进行Bland-ALtman分析[4]结果发现：麻醉诱导期间收缩压的偏倚(-1.3±8.3)mmHg 、舒张压偏倚(-1.6±4.4)mmHg 、平均压偏倚( -0.9±3.9) mmHg，在其相应的一致性界限范围内所占比值分别为95.2%、91.4%、91.9%，其中舒张压和平均压的偏倚均能满足美国国家标准医学会和美国医疗器械促进协会(ANSI/AAMI)推荐的偏倚在±5 mmHg范围内且标准差≤8 mmHg[5]，但收缩压的偏倚超过该范围(表1)。由收缩压、舒张压和平均压的差值及其均值的散点图(图1)可看出CNAP和IAP具有良好的一致性。

2.3Pearson相关性分析两种测压方法所获得的收缩压、舒张压和平均压相关系数r分别为0.813、0.935和 0.896，均P<0.001。表明两种方法测得的CNAP和IAP具有良好的相关性(图2)。

3 讨论

本研究使用TL-300系统监测CNAP，因其基于动脉扁平张力法原理，能连续监测与有创血压相似的动脉血压波形和数值。既往已有研究在全麻手术患者及ICU患者中开展，并证实连续无创血压监测与有创血压有良好的一致性，甚至在控制性降压患者中也显示出较好的一致性[6]。

老年患者多合并有慢性疾病，如动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、脑梗死等，麻醉诱导期极易出现低血压及高血压的情况[7]，为避免血压的过高和过低常常减少围麻醉期的应激反应，如选择合适的建立气道工具。考虑到麻醉诱导期间血流动力学的剧烈变化，正确的血压监测信息尤为重要[8]。本研究中应用CNAP与IAP所得麻醉诱导期的血压数据进行对比发现，舒张压和平均压的偏倚均能满足(ANSI/AAMI)推荐的偏倚，且相关系数r分别为0.935和 0.896。收缩压的偏倚及标准差虽未满足该标准，但其偏倚处于美国食品与药物管理局推荐的范围(0.68～13.40 mmHg)，相关系数r=0.813，P<0.001。

注： A为收缩压;B为舒张压;C为平均压;实线为偏倚，虚线为一致性界限

图1两种测压方法检测收缩压、舒张压和平均压差值

对其均值的 Bland-Altman 散点图分析 注：A为收缩压;B为舒张压;C为平均压；P<0.001

连续无创血压监测技术弥补了袖带血压监测无法实时、连续测量的不足，具有与有创血压监测的准确性，同时具有易操作、无痛苦、对患者伤害小等特点[9]。研究中发现，压力感应器一旦确定桡动脉的位置后，轻微的体动便会使感应器重新搜索桡动脉波动最强点，导致数据失真甚至使仪器无法工作，因此固定手镯时要使C形手镯位于手腕部尺侧且其内部感应器的位置正对桡动脉可减少再次搜索的时间。另外在诱导期间出现血压过低时应用血管活性药后，TL-300无法实时准确的测量血压的变化，可能的原因是血管活性药的使用改变了动脉血管壁的张力，压力感应器不能快速准确的定位到桡动脉波

动最强处。本研究仍有不足处，30例患者210对数据研究样本量相对较小，但也满足了(ISO/AAMI)标准提出的研究血压监测设备的可靠性至少15个参与者收集多于150对样本的要求[10]。

本研究发现TL-300监测的CNAP和IAP比较，具有较好的相关性。用于老年患者全麻诱导期，可提供连续、准确、安全的血压监测。相信随着技术的发展，TL-300可进一步减少体动对其测量的影响。