高危型人乳头瘤病毒感染对体外受精/卵胞浆内单精子显微注射胚胎移植术后临床结局的影响

沈晓月，周建军，陆菲菲

(南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，江苏 南京 210008)

人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一种常见的通过性传播的病毒，根据致癌风险分为低危型和高危型；低危型主要包括HPV6、11、30、42、43、44、61等；高危型主要包括HPV16、18、31、33、35、52、56、58等；持续的高危型人乳头瘤病毒( high-risk human papillomavirus，HR-HPV) 是导致宫颈癌的最主要因素[1-3]。2012年的全球数据显示HPV感染率为12%，而当前我国女性的HPV感染率约为16.8%，70%～80%的女性一生中至少感染过一次HPV，而大部分的HPV感染都是暂时性的，会在一定时间内自行消退，感染的平均持续时间为8～12个月[1，3]。有文献报道不孕妇女HPV感染率较正常生育力妇女增加且绝大部分为高危型，这可能是不孕的原因之一[4-5]，但HPV感染对辅助生殖技术的结果是否存在影响报道不一。2006年的一项来自美国纽约康奈尔医疗中心的前瞻性研究表明HPV感染的体外受精(in vitro fertilization，IVF)患者临床妊娠率较非感染者下降(23.5% 比57.0%)[6]；2011年的一项前瞻性研究表明夫妻双方感染HPV的IVF周期流产率增加(66.7%比15.0%)[7]；而两项来自北京大学第三医院生殖中心的回顾性分析及其他一些相关研究均表明HPV感染不影响IVF的成功率[8-10]。随着2015年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南的出现，HPV感染的检测已经取代了以往的宫颈细胞组织学检测而作为宫颈癌筛查的首选方法[11]，因此南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心自2015年6月开始对辅助生殖的患者常规行高危型HPV检测。为了进一步探讨HPV感染是否对辅助生殖临床结局存在影响，本文回顾分析了南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心2015年10月至2016年3月行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(IVF/ICSI)并感染HPV患者的临床结局。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾分析南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心2015年10月至2016年3月行IVF/ICSI鲜胚移植并行高危型HPV检测的患者501例(其中HPV感染51例)，从中筛选出符合以下条件：(1)年龄≤42岁；(2)主要不孕因素为输卵管因素、男方因素、排卵障碍；(3)长效长方案促排并移植两枚第2天或者第3天新鲜分裂胚；同时排除以下条件：双方之一染色体异常、子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重子宫内膜异位症、严重宫腔粘连、生殖道畸形、内分泌疾病、反复助孕失败、反复流产、男方梗阻性无精子症。最终入组患者199例，分为HPV阳性组(26例)、HPV阴性组(173例)。本研究经南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

1.2高危型HPV-DNA检测方法采用体外聚合酶链式反应荧光法，试剂盒名称：13种高危型人乳头瘤病毒核酸检测试剂盒，试剂盒由广东凯普生物科技股份有限公司提供。该检测所用试剂、方法和判读标准获中国食品药品监督管理局批准。主要检测以下13种高危型人乳头瘤病毒：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59及68。

1.3统计学方法采用SPSS17.0软件进行相关数据的统计学分析。对于连续变量的描述均采用均数(95%置信区间)，Kolmogorov-Smirnov 检验其正态性，若符合正态分布则采用独立样本t检验，非正态分布采用秩和检验。非连续变量采用百分率表示，率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

回顾分析了501例患者，其中HPV感染51例，HPV感染率10.18%。根据纳入排除标准，最终入组199例，分为HPV阳性组26例、HPV阴性组173例。26例HPV阳性者中合并液基薄层细胞检测(TCT)异常的10例，行IVF周期前均行进一步检查，其中宫颈活检病理诊断宫颈上皮内瘤变(CIN)5例，均为CINⅡ级以下。两组的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组的平均促性腺激素(Gn)用量及天数、扳机日雌二醇(E2)水平、获卵数、优质胚胎数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组IVF/ICSI临床结局：胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、流产率、异位妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组均无缺陷儿出生。HPV感染者行IVF/ICSI期间及妊娠期间无1例出现病情进展。

表1 两组患者一般状况比较

注：BMI为体质量指数，FSH为卵泡刺激素

表2 两组超排卵相关数据比较/均数(95%置信区间)

表3 两组IVF/ICSI结局比较/[%(n/N)]

注：临床妊娠指经超声观察宫内见一个或多个孕囊者或有明确超声妊娠征象(多个孕囊者记为1例临床妊娠)，流产指移植周期孕28周前自然流产(除外生化妊娠)，异位妊娠均经手术治疗且确认

3 讨论

HPV是一种双链环状DNA病毒，目前对其研究的内容主要集中在与宫颈癌的相关性和发病机制上。根据其致癌风险的大小，分为低危型和高危型。研究表明持续性高危型HPV感染可以导致宫颈癌的发生，在99%以上宫颈癌患者的宫颈脱落细胞标本中都可以检测到HPV的感染[1-3]。HPV病毒是常见的性传播病原体之一，育龄期妇女HPV感染率约为10%～20%[5]。近年来随着性传播疾病发病率的上升，女性不孕症的发病率呈逐年上升趋势。有文献报道高危型HPV持续感染可能与女性不孕症相关，在不孕患者中，HPV感染率较正常生育能力的育龄妇女高，一些研究发现在输卵管组织中可以检测出HPV-DNA，且病理检查发现输卵管病变以慢性炎症为主，提示HPV感染可能并不仅仅局限于下生殖道，它也可能通过逆行感染引起上生殖道的慢性炎症，对输卵管的形态和功能造成损害从而引起不孕[4-5]。但是对于高危型HPV感染在辅助生育结局方面的研究目前较少，且结论不一。一部分研究认为HPV感染使试管婴儿的成功率下降，自然流产风险增加[6-7]，原因可能包括女方因素：HPV感染的妊娠患者其HPV病毒DNA不仅可以在宫颈组织检测到，同时也会在胎膜、羊水、脐带血和胎盘组织中检测到，HPV感染可能通过增加早期囊胚的DNA碎片及滋养细胞凋亡导致自发性流产、早产及胎盘异常风险增加[13-14]；男方因素：HPV病毒感染可导致精子活力下降及影响DNA完整性，使得子代流产的风险增加[15-16]。另一部分研究认为HPV感染并不影响试管婴儿的成功率，不增加自然流产的风险：北京大学第三医院生殖中心的回顾性分析认为HPV感染不影响试管促排卵结局及临床妊娠率[8-9]；Schillaci等[10]的研究结果表明HPV感染不影响精子的质量；墨西哥的一项病例对照研究表明HPV感染不增加自然流产及复发性流产的风险[17]。

基于以上综述，目前对于HPV感染是否影响试管婴儿助孕成功率及临床妊娠结局的观点不一。本研究回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心501例行高危型HPV筛查的患者，其中HPV阳性者51例，阴性者450例，HPV感染率为10.18%，低于目前我国女性感染率16.8%[3]。这与之前瑞典的一项研究报道相似：该研究入组分析了214例行IVF的不孕患者，其中高危型HPV感染患者15例，感染率为7%，而正常对照人群的HPV感染率为9.1%[18]。而我国张立冬等[19]报道的不孕患者HPV高危型感染率显著高于正常妇女(25.38% 比 11.33%，P<0.01)。因此，对于HPV感染是否是导致不孕的原因仍需要需要大样本的对照研究及基础机制研究。根据纳入和排除标准我们最终分析比较了26例HPV阳性者和173例HPV阴性者的超排卵结局及临床妊娠结局：发现两组的Gn用量、扳机日E2水平，获卵数及优质胚胎数差异无统计学意义，表明高危型HPV感染不影响IVF/ICSI的超排卵结局；同时两组患者的临床妊娠率、流产率及活产率也差异无统计学意义。这与北京三院生殖中心的研究结果相同：其分析比较了56例HPV感染者和56例未感染者的IVF促排卵及临床结局无差别，而升高的FSH会影响试管婴儿的临床妊娠率[8-9]，因为已经证实女性的年龄及FSH的升高会使试管婴儿成功率下降。本研究两组的年龄和FSH无差异，因此未对其是否影响临床结局行相关统计学分析。

此前有研究表明HPV病毒的转录受性激素的调节，小鼠体内升高的雌激素水平可使得HPV感染率增加，但是对于不孕患者行超排卵治疗下的超雌激素状态并不增加高危型HPV感染风险，可能是因为促排卵期间E2水平的上升是短暂的，无法影响HPV的组织学效应[20-21]。我们回顾分析两组扳机日E2水平差异无统计学意义[(3 481.32(2 728.00～4 234.65)比3 566.99(3 356.39～3 777.59),P=0.526]，但是我们没有在超排卵治疗E2水平上升后及妊娠期间行高危型HPV筛查，所以对于超排卵及妊娠时的高雌激素状态是否增加HPV的感染率无从得知。但是，通过随访发现HPV感染患者在超排卵过程中及妊娠期间未出现具有临床表现的病情进展者，这与此前我国其他中心的研究结果相同[9]。但是由于随访时间较短，我们仍需进一步延长随访时间，探究此类患者的宫颈组织学及HPV分析筛查结果是否有变化。

综上所述，对于合并高危型HPV感染的不孕患者行IVF/ICSI治疗，其成功率不受影响，子代流产风险无明显增加。对于高危型HPV感染的患者应根据《2015年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南》行进一步诊疗，若进一步的宫颈活检指示出现CINⅡ级及以上者行进一步治疗，但是若为单纯HPV感染不合并宫颈组织学改变或合并宫颈CINⅠ级及以下的不孕患者无需过度治疗[11，22]，应尽早采取助孕缩短其抱婴回家的时间。但是本文回顾性分析样本量偏少，还需要大样本的回顾性及前瞻性研究来证实。